Strona główna

Analiza sytuacji osobistej, rodzinnej I majątkowej kandydatów do pełnienia funkcji rodziny zastępczej


Pobieranie 122.17 Kb.
Data19.06.2016
Rozmiar122.17 Kb.
ANALIZA SYTUACJI OSOBISTEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ KANDYDATÓW DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ

Na podstawie art. 42 ust. 7 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny


i systemie pieczy zastępczej Organizator rodzinnej pieczy zastępczej dokonuje analizy sytuacji osobistej, rodzinnej i majątkowej kandydatów do pełnienia funkcji rodziny zastępczej.

Analiza przeprowadzana jest na podstawie wizyty pracownika Organizatora rodzinnej pieczy zastępczej w miejscu zamieszkania kandydatów. Wypełniany zostaje kwestionariusz analizy. Następnie dokonywana jest ocena pod względem spełniania przez kandydatów wymogów określonych w art. 42 cyt. ustawy na podstawie złożonych przez kandydatów stosownych oświadczeń.



KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY ANALIZY SYTUACJI OSOBISTEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ KANDYDATÓW DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ

I. DANE KANDYDATÓW





Kandydatka

Kandydat

Imię i nazwisko






Adres zamieszkania



Data urodzenia






PESEL






Seria i nr dowodu osobistego






Telefon






Stan cywilny








Wykształcenie






Miejsce pracy






Źródło dochodów






II. SYTUACJA RODZINNA

Lp.

Imię
i nazwisko

Data urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Wykształcenie, wykonywany zawód

Miejsce pracy lub nauki

1.















2.















3.















4.















5.















6.















7.















8.















9.















10.















III. SYTUACJA MATERIALNA

DOCHODY

Osoba uzyskująca dochód

Z tytułu

Wysokość












































Łączny miesięczny dochód:




WYDATKI

Z tytułu

Wysokość
































































Łączne miesięczne wydatki:


IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA

RODZAJ MIESZKANIA:

Ilość pięter






Ilość pokoi



Kuchnia





Łazienka





WC




Piwnica





Ogród





Garaż





Rodzaj ogrzewania






Woda





Gaz





Prąd





Telefon





Sprzęty gospodarstwa domowego






Stan mieszkania







Uwagi









MIEJSCE PRZEZNACZONE DLA DZIECKA/DZIECI

PRZYJMOWANYCH DO RODZINY ZASTĘPCZEJ

Osobny pokój/wspólny pokój







Wyposażenie







Dostosowanie do potrzeb dziecka


w wieku......................................

Dostosowanie do potrzeb dziecka niepełnosprawnego







Potrzeby rodziny w związku


z przyjmowaniem dziecka






V. SYTUACJA ZDROWOTNA

Lp.

Imię
i nazwisko

Stan zdrowia

Choroby

Przyjmowane leki

Poradnie, w których odbywa się leczenie

Uwagi

1.


















2.


















3.


















4.


















5.


















6.


















7.


















8.


















9.


















10.


















VI. INFORMACJE O RODZINIE

Jaki jest stosunek członków rodziny odnośnie decyzji dotyczącej przyjęcia dziecka do rodziny zastępczej?



Czy rodzina utrzymuje kontakty z innymi członkami rodziny, znajomymi? Jeśli tak to


w jakiej formie i jak często odbywają się takie spotkania?




Czy w przeszłości rodzina miała problemy wychowawcze z własnymi dziećmi? Jeśli tak to jakie i jak zostały rozwiązane?






Czy któryś z członków rodziny ma lub miał nadzór kuratora?






Czy któryś z członków rodziny przebywał


w zakładzie karnym?




Czy któryś z członków rodziny przebywał


w rodzinie zastępczej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym?




Jakie są zainteresowania rodziny?






W jaki sposób rodzina spędza czas wolny?







Czy rodzina posiada zwierzęta domowe?

Jeśli tak to jakie i czy przebywają
w mieszkaniu?





Czy w rodzinie występują nałogi?







VII. MOTYWACJA PODJĘCIA DECYZJI DOTYCZĄCEJ PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ



Kandydatka

Kandydat








Czy rodzina wyraża gotowość do uczestniczenia w szkoleniu organizowanym przez Organizatora rodzinnej pieczy zastępczej?





Czy rodzina wyraża chęć współpracy


z koordynatorem rodzinnej pieczy zastępczej?



Czy rodzina wie gdzie szukać pomocy w razie wystąpienia problemów wychowawczych


z dzieckiem przyjętym do rodziny?





Czy rodzina wie jakie są obowiązki rodziny zastępczej wymienione w ustawie o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej?







Czy rodzina zamierza traktować dziecko


w sposób sprzyjający poczuciu godności
i wartości osobowej?





W jaki sposób rodzina zamierza zapewnić dziecku dostęp do przysługujących świadczeń zdrowotnych?







W jaki sposób rodzina zamierza zapewnić dziecku kształcenie, wyrównywanie braków rozwojowych i szkolnych?



W jaki sposób rodzina zamierza zapewnić dziecku rozwój uzdolnień i zainteresowań?







W jaki sposób rodzina zamierza zaspokoić dziecku jego potrzeby emocjonalne, bytowe, rozwojowe, społeczne oraz religijne?








W jaki sposób rodzina zamierza zapewnić dziecku ochronę przed arbitralną lub bezprawną ingerencją w jego życie prywatne?








W jaki sposób rodzina zamierza umożliwić dziecku kontakt z rodzicami i innymi osobami bliskimi?






Data i podpis osób, w stosunku do których dokonano analizy:
........................................................................................................

Data i podpis pracownika dokonującego analizy:
.................................................................

VIII. OCENA ORGANIZATORA RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ POD WZGLĘDEM SPEŁNIANIA WARUNKÓW OKREŚLONYCH W ART. 42 USTAWY
O WSPIERANIU RODZINY I SYSTEMIE PIECZY ZASTĘPCZEJ







Data i podpis pracownika

dokonującego analizy:
.................................................................
OŚWIADCZENIE

Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 §1 i §2** ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 Nr 88, poz. 553) „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja nieprawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, iż


-Daję rękojmię należytego sprawowania pieczy zastępczej,

-Nie jestem i nie byłem/byłam pozbawiony/a władzy rodzicielskiej,

-Władza rodzicielska nie jest mi ograniczona ani zawieszona,

-Wypełniam obowiązek alimentacyjny, który wynika z tytułu egzekucyjnego/Obowiązek alimentacyjny mnie nie dotyczy,

-Nie jestem ograniczony/a w zdolności do czynności prawnych,

-Jestem zdolny do sprawowania właściwej opieki nad dzieckiem,

-Przebywam na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

-Jestem w stanie zapewnić dziecku odpowiednie warunki bytowe i mieszkaniowe umożliwiające mu zaspokajanie jego indywidualnych potrzeb,

-Nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.

…………………………………… ………..………………………..



miejscowość i data podpis składającego oświadczenie


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość