Strona główna

Dane wnioskodawcy (osoba prawna) : Dane wnioskodawcy


Pobieranie 22.66 Kb.
Data18.06.2016
Rozmiar22.66 Kb.
Dane wnioskodawcy (osoba prawna) : Dane wnioskodawcy (osoba fizyczna) :

Nazwa firmy.................................................. Imię i nazwisko ….....................................


Siedziba firmy ………………..……………. Adres domowy wnioskodawcy ………….
....................................................................… ……………………………………………
REGON/NIP .................................................. PESEL .......................................................
Telefon .......................................................... Telefon .......................................................
Szczecin, dnia ............................
ZARZĄD DRÓG I TRANSPORTU MIEJSKIEGO

W SZCZECINIE

ul. Klonowica 5

71-241 Szczecin

ZAWIADOMIENIE AWARYJNE


o konieczności zajęcia pasa drogowego w celu wykonania

robót związanych z usunięciem awarii



O awarii powiadomiono ZDiTM, Dyżurnego Technicznego Miasta, inny podmiot ………………………………………. dnia …………………. *, telefonicznie , fax-em, mailem, osobiście.*

Zawiadamiamy o zajęciu pasa drogowego ul. ................................................................................


..........................................................................................................................................................

podać dokładną lokalizację (nr posesji, skrzyżowanie lub inny punkt charakterystyczny), oraz szerokość jezdni


całkowitej powierzchni ............................................... terenu zajętego, który obejmuje : miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt , barakowozy, kontenery itp., w tym:

- jezdnia o pow ................... m 2 ................. % szer. jezdni. rodzaj nawierzchni .............................

- chodnik o pow .................................................................. m 2 - rodzaj nawierzchni ...............................

- plac o pow ........................................................................ m 2 - rodzaj nawierzchni ..............................


.

- zieleniec o pow ................................................................. m 2 - rodzaj nawierzchni ...............................

- pobocze o pow .................................................................. m 2 - rodzaj nawierzchni ...............................

- pozostałe elementy pasa drogowego …… ....................... m 2 - rodzaj nawierzchni ...............................


w celu ……………………............................................................................................................

( podać dokładnie rodzaj robót )

........................................................................................................................................................


Termin wykonania robót od .................................................... do ............................................

Odpowiedzialnym za zabezpieczenie i oznakowanie oraz prawidłową realizację inwestycji zgodnie z :

- § 11 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. - w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem ( Dz. U. z dnia 14 października 2003 r. Nr 177, poz. 1729 )

- art. 12, art. 17, art. 18 , art. 21a,art. 22, art. 23 Prawa budowlanego ustawa z dnia 7 lipca

1994 r. ( tekst jednolity: Dz.U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 z póź.zm.)

jest jednostka organizacyjna ( wnioskodawca ) prowadząca prace, reprezentowana przez :


Imię .................................nazwisko ........................................imiona rodziców ............................................
data urodzenia …………………………….. adres zamieszkania i kod pocztowy ……..….……
……………………………………....................................................................................................
nr dowodu osobistego …………………………………….................... tel....................................
zatrudniony w ............................................................................................................................................................

( podać nazwę i adres przedsiębiorstwa )



W załączeniu przedkładamy następujące dokumenty zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 01 czerwca 2004 r . – w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz.U. Nr 140 poz. 1481) , oraz z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. (Dz. U. Nr 177 poz. 1729) :


  1. Plan sytuacyjny z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.( mapy ze stanem władania gruntami można uzyskać w Miejskim Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Szczecinie, pl. Armii Krajowej nr 1- wejście od ulicy Odrowąża).

  2. Uproszczony projekt czasowej organizacji ruchu (szkic) .

  3. Zajęcie pasa drogowego trwa od czasu rozpoczęcia robót do ich zakończenia np.: odtworzenia docelowego nawierzchni.

Oświadczamy, że:

  1. Zabezpieczyliśmy moc produkcyjną materiały, sprzęt niezbędny do wykonywania ww. robót w terminie jak we wniosku zgodnie ze sztuką budowlaną

  2. W czasie zajmowania pasa drogowego zobowiązujemy się utrzymywać stan zabezpieczenia i oznakowania robót zgodnie z uproszonym projektem czasowej organizacji ruchu.

  3. Wprowadzając tymczasową organizację ruchu należy bezzwłocznie powiadomić organ zarządzający ruchem ( Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska –

Urząd Miejski fax. 4245-121, tel. 4245-882 – przesłać wniosek + załączniki) .

  1. Po zakończeniu robót zobowiązujemy się doprowadzić zajęty teren do poprzedniego stanu użyteczności technicznej i powiadomić o zakończeniu prac Zarząd Dróg i Transportu Miejskiego oraz organ zarządzający ruchem

  2. Zobowiązujemy się do powiadomienia o rozpoczęciu i zakończeniu robót Dyżurnego Technicznego Miasta – tel. 19656, fax. 091- 4245-858

  3. Wniesiemy naliczoną opłatę zgodnie z przepisami ustawy o drogach publicznych z dnia 21.03.1985 r. ( Dz.U. z 2007 nr 19 poz. 115), oraz Uchwałą Nr XXVIII/567/04 Rady Miasta Szczecina z dnia 08 listopada 2004 w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa drogowego (Dz. Urz. Woj. Zachod. nr 85 poz. 1592 z póź.zm.) za zajęcie pasa drogowego.


UWAGA:

W przypadku wbudowania nowych urządzeń lub wymiany istniejącego uzbrojenia na inny rodzaj należy dodatkowo złożyć wniosek część II.
* niepotrzebne skreślić

......................................................... .......................................................



(podpis kierownika robót) ( imię, nazwisko i podpis wnioskodawcy )


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość