Strona główna

Do Przedsiębiorstwa Wodociągów I Kanalizacji Sp z o o. w Mińsku Mazowieckim wniosek


Pobieranie 68.85 Kb.
Data19.06.2016
Rozmiar68.85 Kb.
Mińsk Mazowiecki

Imię i Nazwisko /Nazwa! Inwestora

Adres zamieszkania /siedziby/Inwestora

kod pocztowy



Do
Przedsiębiorstwa
Wodociągów i Kanalizacji


Sp. z o.o. w Mińsku Mazowieckim

WNIOSEK

O przyłączenie do miejskiej sieci …............................................................................ budynku / nieruchomości/ ….................................zlokalizowanego/ej w Mińsku Mazowieckim przy ul. …............................................na działce o numerze ewidencyjnym

Informacja dodatkowe:

l. Rodzaj i parametry instalacji odbiorczych wg PN-92/B-01706 Tab. 1.




Lp.

Rodzaj

urządzenia

Parametr urz.

ø szt.

Zapotrzebowanie wody na 1 szt.

Razem zapotrzebowanie

I. Nieruchomość niezabudowana – studnia wodomierzowa

1.

zawór czerpalny

ø 20 - … szt.

0.3 l/s




2.













Razem

-







II. Budynek część mieszkalna

1.

zawór czerpalny

ø 20 - … szt.

0.3 l/s




2.

natrysk

ø 15 - … szt.

0.2 l/s




3.

płuczka wc zbiorn.

ø 15 - … szt.

0.13 l/s




4.

pralka aut.

ø 15 - … szt.

0.25 l/s




5.

bat. dla zlewozm.

ø 15 - … szt.

0.14 l/s




6.

bat. dla umywalki

ø 15 - … szt.

0.14 l/s




7.

bat. dla wanny

ø 15 - … szt.

0.3 l/s




8.













9.













10.













11.













12.













Razem










Lp.

Rodzaj

urządzenia

Parametr urządzenia

Zapotrzebowanie wody

Parametry ścieków

III. Budynek – część usługowo – przemysłowo – handlowa *
.................................................................................................................................................................................

podać charakter działalności

1.













2.










3.










4.










5.










6.










7.










8.










9.










10.










11.










12.










Razem







RAZEM I+II+III






2. Przewidywana liczba osób korzystających z urządzeń sanitarnych:

- ogółem

- w części mieszkalnej budynku/ obiektu/

- w części usługowej budynku /obiektu/

3. Przewidywany termin rozpoczęcia poboru wody/zrzutu ścieków* .



podpis Inwestora - Wnioskodawcy
Oświadczenie:

Niniejszym informuję że nie*/ posiadam tytuł/u prawny/ego

właściciel. współwłaściciel. użytkownik wieczysty. współużytkownik wieczysty. posiadacz samoistny. inny
do korzystanie z nieruchomości do której ubiegam się o podłączenie do urządzeń

zbiorowego zaopatrzenia w wodę i ścieków i oświadczam, że podane przeze mnie


dane są zgodne z prawdą co poświadczam własnoręcznym podpisem

Imię i nazwisko oraz podpis Oświadczającego

Załączniki:

- mapa sytuacyjno-wysokościowa w skali 1:500



* - niepotrzebne skreślić


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość