Strona główna

Dr n med. Antoni Bruzgielewicz


Pobieranie 87.31 Kb.
Data20.06.2016
Rozmiar87.31 Kb.

Dr n. med. Antoni Bruzgielewicz

Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie

 

"Zpomiędzy innych krwotoków,
krwotok z nosa, nayczęściey zwykły się zdarzać,
a zwłaszcza u młodych osób,
dla których po większey części jest zbawiennem
usiłowaniem natury.
Byłoby zatem nierozsądkiem,
wstrzymywać go bez pory;
ale również byłoby nieroztropnie nie zatrzymać go,
gdyby był zbyt gwałtowny,
lub trwał zbyt długo."
(Paulizki H.F. "Medycyna dla ludu wiejskiego", Wilno, 1830)


Wstęp

Termin "epistaxis" pochodzi z języka greckiego, od "epistazein", co oznacza "płynąć kropla po kropli". W roku 1764 Vogel zasugerował, iż terminu tego powinno się używać tylko do określenia krwawienia z nosa.


Krwawienie z nosa, "epistaxis", jest znane i opisywane w literaturze medycznej od wieków. Hipokrates (V wiek p.n.e.) uważał, że krwawienie z nosa jest zastępczym krwawieniem menstruacyjnym i że ucisk na skrzydełka nosa pomaga niekiedy zatrzymać krwawienie, ale używał także różnego rodzaju tamponów. Al-Tabiri w swoim dziele "Raj mądrości" (850 r.) wyjaśniał, że krwawienia z nosa wynikają z obrzęku i pęknięcia naczyń żylnych.
Wspominając o historii doniesień na temat krwawienia z nosa, nie można pominąć nazwisk Little'a i Kiesselbacha, którzy stwierdzili, że najczęstszym miejscem krwawienia jest przednia część przegrody nosa.
Następne lata badań i obserwacji klinicznych przyczyniły się do poznania wielu czynników etiologicznych i wprowadzenia metod leczenia chirurgicznego krwawień z nosa. Mimo to, zostało jeszcze wiele wątpliwości dotyczących diagnostyki, leczenia i przyczyn ich powstania.
Problem jest jeszcze w tym, że krwawienia z nosa są najczęściej występującym krwawieniem w organizmie ludzkim, po krwawieniu z dróg rodnych. Nie ma w zasadzie lekarza, który nie spotkałby się z przypadkiem krwawienia z nosa i nie byłby zmuszony udzielić takiemu choremu pomocy.
Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych Ameryki świadczą, że od 7% do 14% ludności miało przynajmniej raz w życiu krwawienie z nosa, a w Szwecji 60%.
W Polsce częstość występowania tego zjawiska badał Grabowski, który uważa, że krwawienia z nosa stanowią 15,6% wszystkich przyczyn zgłoszeń do laryngologa.
Z tego powodu chory z nawracającym krwawieniem z nosa powinien być szczególnie wnikliwie diagnozowany, w celu wykluczenia chorób zagrażających życiu. W takich sytuacjach otolaryngolog będzie spełniał ważną rolę, ale jako członek wielospecjalistycznego zespołu lekarskiego prowadzącego złożony proces rozpoznawania i leczenia.

Wprowadzenie
Unaczynienie nosa

Nos jest bardzo bogato zaopatrzony w naczynia krwionośne, zarówno tętnicze, jak i żylne, co koreluje z jego czynnością polegającą na oczyszczaniu, ocieplaniu i nawilżaniu przepływającego powietrza przez jamy nosowe w czasie prawidłowego oddychania. Całkowity przepływ krwi przez centymetr sześcienny błony śluzowej nosa jest większy niż w mięśniach, mózgu czy wątrobie.


Jako pierwszy opisał szczegółowo unaczynienie jamy nosowej Zuckerkandl w roku 1882. Późniejsze badania nad ukrwieniem jamy nosowej prowadzili: Anggard (1974), Cauna (1969), Ritter (1970), Shaheen (1987) i inni.

Układ tętniczy
Zaopatrzenie jam nosa w krew tętniczą pochodzi zarówno z dorzecza tętnicy szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa), jak i tętnicy szyjnej wewnętrznej (a. carotis interna). Naczynia odchodzące od tętnicy szyjnej zewnętrznej to: tętnica szczękowa (a. maxillaris) i tętnica twarzowa (a. facialis). Gałęziami tętnicy szczękowej jest tętnica klinowo-podniebienna (a. sphenopalatina) i tętnica podniebienna zstępująca (a. palatina descendens), a tętnicy twarzowej -tętnica wargowa górna (a.labialis superior) i tętnica kątowa (a. angularis). Unaczynienie nosa od tętnicy szyjnej wewnętrznej pochodzi z tętnicy sitowej przedniej (a. ethmoidalis anterior) i sitowej tylnej (a. ethmoidalis posterior) za pośrednictwem tętnicy ocznej (a. ophthalmica).
Na rycinie 1 i 2 przedstawione są tętnice przegrody nosa i bocznej ściany jamy nosowej.




Ryc. 1. Tętnice przegrody nosa wg Legenta F., Perlemutera L. i Vandenbroucka C.L.



Ryc. 2. Tętnice bocznej ściany jamy nosowej wg Legenta F., Perlemutera L. i Vandenbrouckaa C. L.



W obrębie głowy i szyi spotyka się dużą ilość połączeń między tętnicami, które mają bardzo istotne kliniczne znaczenie przy krwawieniach z nosa.


Po pierwsze. Zamknięcie światła tętnicy w celu opanowania krwawienia niekiedy bywa mało skuteczne, ponieważ krew do obszaru zaopatrywanego wcześniej przez gałęzie zamkniętej tętnicy doprowadzają liczne anastomozy ułatwiające krążenie oboczne. Są one tym liczniejsze, im większa jest odległość miejsca zamknięcia tętnicy od miejsca krwawienia.
Po drugie. Na przegrodzie nosa i bocznej ścianie jamy nosowej znajdują się sploty naczyń, które zostały utworzone poprzez połączenia kilku gałęzi tętnic. Są to tzw. locus minoris resistentiae, skąd najczęściej występują krwawienia. Należą do nich:

  • splot Kiesselbacha położony w przednio-dolnej części przegrody nosa w polu Little'a, około 1 cm ku tyłowi od grobli nosa. Utworzony jest on przez połączenia gałęzi tętnicy sitowej przedniej, tętnicy podniebiennej większej, tętnicy wargowej i gałęzi przegrodowych tylnych (ryc. 5). Dlatego zdaniem Shaheena krwawienia z pola Little'a są tętnicze, a nie żylne jak to sugerują niektórzy autorzy;

  • splot nosowo-gardłowy, który w roku 1949 opisał Woodruff, a Hara w roku 1962 nadał mu nazwę splotu nosowo-gardłowego Woodruffa. Splot ten znajduje się na bocznej ścianie jamy nosowej przy tylnych końcach małżowiny środkowej i dolnej. Splot ten utworzony jest w większości przez gałęzie tętnicy klinowo-podniebiennej, a częściowo przez gałęzie tętnicy podniebiennej zstępującej, tętnicy podniebiennej wstępującej, tętnicy gardłowej wstępującej.









Układ żylny

Krew z nosa odprowadzana jest przez trzy podstawowe grupy żył towarzyszących odpowiednim gałęziom tętnic. Układ żylny jam nosa posiada bardzo bogate połączenia z żyłami twarzy, szyi, gardła.


Żyły górne: żyły sitowe przednie i tylne są drogą odpływu krwi z górnej części jamy nosowej do żyły ocznej. Za ich pośrednictwem układ żylny nosa ma połączenia z zatoką jamistą, splotem ocznym znajdującym się w oczodole oraz splotem skrzydłowym. Żyły sitowe posiadają także połączenia z żyłami opony twardej.
Żyły przednie odprowadzają krew od przednio-dolnej części jamy nosowej do ż. twarzowej, która ma połączenie z żyłą oczną poprzez ż. nosowo-czołową. Żyła twarzowa zespala się ze splotem skrzydłowym przez ż. głęboką twarzy. Procesy ropne toczące się w obrębie nosa, przyśrodkowego kąta oka mogą przenosić się "pod prąd" ku górze i przez połączenia ż. kątowej z ż. oczną górną mogą przechodzić do środkowego dołu czaszki i zatoki jamistej.
Żyły tylne odprowadzają krew z tylnej części jamy nosowej do splotu skrzydłowego, który ma połączenia z zatoką jamistą, ż. twarzową i ż. szyjną wewnętrzną.

Układ naczyń krwionośnych błony śluzowej nosa

W błonie śluzowej nosa rozróżnia się dwa typy nabłonka:



  • oddechowy, walcowaty, wielorzędowy urzęsiony z komórkami kubkowymi i gruczołami mieszanymi;

  • węchowy, znajdujący się powyżej małżowiny nosowej środkowej, zawierający zmysłowe komórki nerwowe, komórki zrębowe i podstawne oraz gruczoły Bowmana.

Grubość błony śluzowej w różnych okolicach anatomicznych nosa jest niejednakowa. Dość cienka błona śluzowa znajduje się w górnych częściach nosa, a także na przegrodzie nosa w polu Little'a. Okolice małżowiny nosowej górnej, dno jamy nosa i boczna ściana jamy nosowej pokryte są błoną śluzową średniej grubości. Najgrubsza warstwa błony śluzowej znajduje się na małżowinie dolnej i środkowej oraz w środkowej części przegrody nosa. Naczynia krwionośne, gdzie błona śluzowa jest cienka, częściej są narażone na uraz i to może być także powodem, że z przedniej części przegrody nosa krwawienia zdarzają się częściej.
Sieć naczyń tętniczych jest utworzona z dwóch warstw: głębokiej, znajdującej się na okostnej lub ochrzęstnej, i powierzchownej, leżącej w warstwie podnabłonkowej. Między siecią powierzchowną i głęboką istnieją liczne połączenia.
Sieć naczyń żylnych jest obfitsza od sieci tętniczej. Utworzona jest także z warstwy powierzchownej, która znajduje się w okolicy podnabłonkowej oraz głębokiej, rozmieszczonej okołookostnowo i wewnątrz kości, na poziomie małżowin.
Badania Batsona dowodzą, że między siecią żylną jamy nosa a zatok przynosowych nie ma żadnej granicy, dlatego zmiany zapalne toczące się w nosie mogą drogą naczyń żylnych dostać się do zatok przynosowych.
Sieć naczyń włosowatych utworzona jest przez naczynia włosowate podnabłonkowe i okołogruczołowe. Podnabłonkowe naczynia włosowate posiadają śródbłonek o zmiennej grubości, a w niektórych miejscach o szczególnie cienkiej ścianie, co powoduje zwiększoną przepuszczalność błony śluzowej. Niektóre naczynia włosowate przenikają przez błonę podstawną, co pozwala na szybkie przechodzenie płynów bezpośrednio z naczyń na powierzchnię błony śluzowej nosa.
Błona śluzowa jam nosa zawiera także szczególne elementy mające znaczenie dla fizjologii i patologii nosa. Należą do nich:

  • sploty jamiste, szczególnie bogato rozwinięte w obrębie małżowiny nosowej dolnej, na dolnym brzegu małżowiny środkowej, w końcu tylnym małżowiny górnej, w okolicy otworu klinowo-podniebiennego. Są to tak zwane obszary "erekcyjne". Ściana splotów jamistych jest zbudowana z dość grubej warstwy włókien mięśniowych gładkich. Sploty jamiste otrzymują krew żylną przez sieć naczyń włosowatych, jednak mogą być wypełniane także bezpośrednio przez połączenia tętniczo-żylne. Tym samym mogą prędko zwiększać swoją objętość lub kurczyć się, zmieniając wielkość jam nosa;

  • połączenia tętniczo-żylne łączące żyły i tętnice bezpośrednio lub przez segment pośredni. W badaniach na zwierzętach wykryto, że około 60% krwi w błonie śluzowej nosa w warunkach fizjologicznych przepływa przez połączenia tętniczo-żylne z pominięciem sieci naczyń włosowatych;

  • na niewielkim odcinku w ścianie naczynia może znajdować się silnie rozwinięta mięśniówka gładka o układzie okrężnym, która działając na zasadzie zwieracza, prowadzić może do zmiany przepływu krwi. Szczególnie dużo jest zwieraczy w ścianie splotów jamistych, mniej w tętnicach.

Unerwienie błony śluzowej nosa

Błona śluzowa nosa posiada unerwienie czuciowe, autonomiczne (współczulne i przywspółczulne) oraz szczególny rodzaj czucia - powonienie za pośrednictwem nerwów węchowych.


Unerwienie czuciowe pochodzi z włókien gałęzi I i II n. trójdzielnego, biorących swój początek w zwoju n. trójdzielnego.
Włókna współczulne ze zwoju szyjnego górnego dochodzą do błony śluzowej nosa drogą splotów okołonaczyniowych.
Włókna przywspółczulne ze zwoju skrzydłowo-podniebiennego docierają do błony śluzowej za pośrednictwem gałęzi n. trójdzielnego.
Schemat unerwienia błony śluzowej nosa przedstawia rycina 4.




Ryc.4. Unerwienie błony śluzowej nosa wg Ecclesa R. i wsp.



Naczynia krwionośne nosa są pod kontrolą autonomicznego układu nerwowego: współczulnego i przywspółczulnego, których włókna znajdują się pod nabłonkiem, na powierzchni nabłonka, wokół naczyń krwionośnych i gruczołów surowiczo-śluzowych regulując przepływ krwi przez błonę śluzową nosa.


Włókna współczulne zawierają neurotransmitery: noradrenalinę (NA) i neuropeptyd Y (NPY), które są odpowiedzialne za skurcz naczyń.
Neuropeptyd Y jest polipeptydem zawierającym 36 reszt aminokwasowych bardzo zbliżonych do polipeptydu trzustkowego. Znajduje się on w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym. Znaczną ilość włókien nerwowych, zawierających neuropeptyd Y, stwierdza się wokół tętnic, tkanki jamistej, gruczołów surowiczo-śluzowych i pod powierzchnią nabłonka. Neuropeptyd Y powoduje bardzo słaby, ale długotrwały skurcz naczyń. Wzmaga on działanie skurczowe noradrenaliny. Są doniesienia, że neuropeptyd Y reguluje przepływ miejscowy krwi i wydzielanie gruczołów.
Za rozszerzenie się naczyń są odpowiedzialne włókna przywspółczulne z acetylocholiną (Ach) i wazoaktywnym peptydem jelitowym (VIP).
Wazoaktywny peptyd jelitowy składa się z 28 reszt aminokwasowych. Został wykryty w neuronach przewodu pokarmowego. Znajduje się także we krwi, mózgowiu i w nerwach autonomicznych, gdzie występuje w tych samych neuronach co i acetylocholina.
Pokrewnymi polipeptydami do wazoaktywnego peptydu jelitowego są peptide histidine methionine (PHM), wykryty u ludzi i peptide histidine isoleucine (PHI), wykryty u innych gatunków. Ich działanie jest słabsze od wazoaktywnego peptydu jelitowego. Duża ilość włókien zawierających te neurotransmitery znajduje się wokół gruczołów surowiczo-śluzowych, naczyń krwionośnych, pod nabłonkiem śluzówki nosa.
Substancja P (SP) występuje w jelicie, w różnych nerwach obwodowych i w ośrodkowym układzie nerwowym, w nosie we włóknach układu czuciowego, rozmieszczonych wokół gruczołów surowiczo-śluzowych, naczyń krwionośnych oraz komórek nerwowych zwoju klinowo-podniebiennego. Substancja P składa się z 11 reszt aminokwasowych i należy do grupy tachykinin.
We włóknach czuciowych błony śluzowej nosa wykryto także neurokininę A (NKA) i peptyd pochodny od genu kalcytoninowego (CGRP), występujący w dwóch formach: CGRP-alpha i CGRP-beta.
Tak bogate unerwienie i unaczynienie błony śluzowej jamy nosa daje możliwość przystosowania się śluzówki do zmieniających się warunków zewnętrznych.

Przyczyny krwawień z nosa

Przyczyny krwawień z nosa dzieli się w sposób zgodny i użyteczny na dwie grupy: przyczyny miejscowe i ogólne, czyli objawowe, występujące w przebiegu chorób ogólnoustrojowych. Istnieją natomiast różnice w podziale tych podgrup. W piśmiennictwie wielu autorów wyodrębnia również krwawienia z nosa o niejasnej etiologii, czyli idiopatyczne.


Analiza przyczyn krwawień z nosa w dużych populacjach chorych wykazuje, że przyczyny miejscowe stanowią od 10,5% do 27% przypadków, podczas gdy przyczyny ogólne od 63% do 80,9%. W sposób zróżnicowany podawane są liczby w grupie krwawień idiopatycznych: od 8,6% do 32,5%.

Przyczyny miejscowe

  1. Uraz jest jedną z najczęstszych przyczyn powodujących krwawienie z nosa.

    1. Pourazowe krwawienia z nosa współistnieją często ze złamaniami kości nosa lub struktur przyległych: części twarzowej czaszki, szczęki, oczodołu, podstawy czaszki. Krwotok z nosa, występujący w kilka, a nawet w kilkadziesiąt dni po urazie czaszki, może być związany z mechanicznym uszkodzeniem ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej w okolicy jej "syfonu" w następstwie złamania podstawy czaszki idącego przez kość klinową i część skalistą kości skroniowej. Krwotoki te charakteryzują się niezwykłą obfitością i często prowadzą do zgonu chorego.W roku 1975 Zakrzewski w oparciu o obserwację 6 przypadków rozdarcia syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej w następstwie zamkniętego urazu głowy i po przeanalizowaniu kazuistycznych opisów tego uszkodzenia, ogłaszanych przez innych autorów, dotychczas pod różnymi nazwami, nadaje mu nazwę będącą akronimem utworzonym z pierwszych liter słów opisujących go w języku angielskim: Nosebleed Amaurosis Syndrome Of Post-Traumatic Ipsilateral Carotid Artery Siphon Crack - NASOPTICASC. W zespole przedstawionym przez Zakrzewskiego dochodzi do powstania przetoki między światłem tętnicy szyjnej wewnętrznej a zatoką klinową, na skutek zniszczenia ściany kostnej ograniczającej te dwie struktury anatomiczne. Wspomniany zespół charakteryzuje się gwałtownymi krwotokami nosowymi powtarzającymi się co kilka dni lub tygodni oraz obniżeniem ostrości widzenia lub ślepotą po stronie uszkodzenia. Do tych dwóch objawów mogą dołączyć się uszkodzenia innych nerwów czaszkowych.

    2. Pourazowe krwawienia obserwuje się również po różnego typu operacjach nosa, zatok przynosowych, oczodołu, polipectomii, adenotomii, operacjach endoskopowych i transsfenoidalnych.

    3. Gwałtowne zmiany ciśnienia atmosferycznego (barotrauma).

    4. Samouszkodzenia: najczęściej trywialnie określane "dłubanie w nosie" oraz ciała obce, które obserwuje się najczęściej u dzieci. Zalegające ciało obce powoduje wokół stan zapalny, przyczyniający się do powstania łatwo krwawiącej ziarniny.

    5. Narażenie na działanie drażniących i toksycznych pyłów i oparów w życiu domowym i na stanowisku pracy, takich jak: farba drukarska, kwas siarkowy, fosfor, amoniak lub benzyna, które mogą uszkodzić błonę śluzową i dawać nawracające krwawienia. Wiggins donosi, że używany ostatnio do sterylizacji instrumentów endoskopowych glutaraldehyd może powodować nawracające krwawienia u personelu.

  2. Zasychanie w przebiegu przewlekłego zanikowego nieżytu błony śluzowej nosa. Z tego powodu naczynia błony śluzowej stają się bardzo podatne na uszkodzenia mechaniczne lub samoistnie pękają.

  3. Ubytki w przegrodzie nosa o różnej etiologii.

  4. Miejscowe reakcje zapalne towarzyszące ostrym infekcjom górnych dróg oddechowych, a także odczynom alergicznym.

  5. Choroby z tworzeniem się specyficznej lub niespecyficznej ziarniny (ziarniniak ciężarnych, kiła, gruźlica, ziarniniakowatość Wegenera, midline granuloma i inne).

  6. Guzy jam nosa, nosogardła i zatok przynosowych. Na szczególną uwagę zasługuje naczyniako-włókniak młodzieńczy (angiofibroma juvenile), który może powodować obfite, nawracające krwawienia z nosa.




Rodzaj włókien

Towarzyszące
neurotransmitery

Naczynia
tętnicze

Naczynia
żylne

Przepuszczalność
naczyń

czuciowe

peptyd pochodny od genu
kalcytoninowego (CGRP)
neurokinina A (NKA)
substancja P (SP)

rozszerza
brak efektu
rozszerza

brak efektu
brak efektu
rozszerza

nie wiadomo
brak efektu
wzrasta

przywspółczulne

wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP)
peptide histidine methionine (PHM)

rozszerza
rozszerza

rozszerza
rozszerza

nie wiadomo
brak efektu

współczulne

neuropeptyd Y (NPY)

zwęża

brak efektu

brak efektu




Tabela I. Wynik działania neurotransmiterów na naczynia krwionośne błony śluzowej jam nosa wg Raphaela G.D. i wsp.





Przyczyny ogólne

  1. Skazy krwotoczne wrodzone i nabyte: osoczowe, płytkowe i naczyniowe.

  2. Choroby naczyń: miażdżyca naczyń i choroba nadciśnieniowa, choroba Rendu-Oslera-Webera, przewlekła niewydolność krążenia i inne.
    Dość częstą przyczyną nawracających krwawień z nosa jest miażdżyca naczyń, współistniejąca często z nadciśnieniem tętniczym, szczególnie u osób starszych. Zanik błony śluzowej nosa w starszym wieku przyczynia się do osłabienia normalnych, obronnych właściwości śluzówki, powodując jej wysychanie i strupienie. Tym samym już i tak sztywne, o ograniczonej zdolności do kurczliwości naczynia, które znajdują się na powierzchni, podczas wzrostu ciśnienia pękają i powodują krwawienie. Shaheen w roku 1975 badając naczynia krwionośne nosa u 30 pacjentów w wieku starszym zauważył, że podlegają one takim samym zmianom jak naczynia krwionośne w siatkówce oka.
    Zdaniem wielu autorów choroba nadciśnieniowa odgrywa znaczącą rolę w większości przypadków krwawień z nosa. Jackson K. i Jackson R. uważają, że wysokie ciśnienie sprzyja opóźnieniu hemostazy, prawdopodobnie poprzez usunięcie skrzepu z światła naczynia, dlatego krwawienie z nosa u większości pacjentów nie może być opanowane bez obniżenia ciśnienia.
    Często nawracające krwawienia z nosa występują w chorobie Rendu-Oslera-Webera, którą zalicza się także do wrodzonych, naczyniowych skaz krwotocznych. Sposób dziedziczenia choroby jest autosomalny dominujący, nie związany z płcią. Objawy choroby mogą wystąpić już w dzieciństwie i wówczas zwykle nasilają się z wiekiem lub też (częściej) choroba ujawnia się w wieku dojrzałym. Ze względu na wrodzony charakter choroby, rokowanie co do wyleczenia jest niepomyślne. Powodem dramatycznych często krwawień są zmiany degeneracyjne w naczyniach włosowatych, polegające na braku warstwy elastycznej mięśniowo-włóknistej oraz na zmianach szklistych. Ściany tych naczyń składają się tylko ze śródbłonków i ścieńczałej błony podstawnej, dzięki czemu ściany naczyń zatraciły swą sprężystość. Sprzyja to rozwojowi zatokowych rozszerzeń naczyń oraz powstaniu połączeń tętniczo-żylnych. Najczęściej zmiany występują w nosie, na drugim miejscu, co do częstości występowania krwawień, są zmiany na języku. Istnieje także możliwość wystąpienia krwawień z dróg pokarmowych, moczowo-płciowych i płuc.

  3. Zaburzenia krzepnięcia krwi związane z przyjmowaniem niektórych leków, takich jak:
    - leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe (heparyna i jej pochodne, pochodne kumaryny, kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna) stosowane w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy żylnej i tętniczej oraz choroby wieńcowej;
    - niesteroidowe leki przeciwzapalne;
    - penicyliny półsyntetyczne przy stosowaniu przewlekłym w wysokich dawkach.

  4. Jednym z wielu czynników powodujących krwawienia z nosa może być alkohol. Regularne i nadmierne spożycie alkoholu przyczynia się często do miąższowego uszkodzenia wątroby i jej niewydolności, a także powoduje zmiany hemodynamiczne - rozszerza naczynia krwionośne, zmienia ciśnienie tętnicze. U chorych z niewydolnością wątroby występują zaburzenia krzepnięcia krwi z następujących powodów.
    Może nastąpić:
    - obniżenie poziomu syntetyzowanych w wątrobie czynników krzepnięcia, głównie zależnych od witaminy K;
    - trombocytopenia spowodowana hipersplenizmem;
    - zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) o niewielkim nasileniu, spowodowany przez upośledzoną syntezę inaktywatorów krzepnięcia oraz niewydolnością wątroby w oczyszczaniu osocza z aktywowanych czynników krzepnięcia.

  5. Mocznica i niewydolność nerek, uszkodzenie wątroby o różnej etiologii. Milam i Cooper badając przyczynę nawracających krwawień u pacjentów przewlekle dializowanych sugerują, że może to być wywoływane zmianą stężenia prostaglandyn.

  6. Zaburzenia endokrynne, w tym zastępcze miesięczne krwawienie u kobiet, krwawienia z nosa w ciąży oraz w przebiegu guza chromochłonnego nadnerczy (pheochromocytoma).

  7. Choroby krwi i układu krwiotwórczego przebiegające z zaburzeniami krzepnięcia: białaczka, szpiczak i inne. Kotlarek-Haus i wsp. obserwując objawy krwotoczne w obrębie nosa i gardła w przebiegu chorób krwi stwierdzili, że krwawienie z nosa występowało w 15% przypadków.

  8. Stany zapalne obejmujące błonę śluzową górnych dróg oddechowych w przebiegu grypy, mononukleozy zakaźnej, odry, duru brzusznego. Burczyński i wsp. podają, że krwawienia z nosa występowały u 7,82 % dzieci w przebiegu grypy.
    Współistnienie szeregu przyczyn może wywołać krwawienie z nosa, czyniąc je trudniejszym w leczeniu.

Miejsce krwawienia

Krwawienie może występować z dowolnego miejsca błony śluzowej nosa. Lokalizacja miejsca krwawienia w dużej mierze zależy od przyczyny, która je spowodowała. Może ono znajdować się na szczycie skrzywionej przegrody nosa lub jej kolca, z powierzchni guza nowotworowego, z brzegów perforacji przegrody nosa. Krwawienie z całej powierzchni błony śluzowej nosa występuje u chorych z chorobami krwi, podczas infekcji górnych dróg oddechowych, przy stosowaniu wymienionych wyżej leków, po wielokrotnie zakładanych tamponadach przednich.


Jednak większość autorów jest zdania, że najczęściej krwawienie występuje w przednim odcinku przegrody nosa - od 36% do 95% krwawień. Jackson K. i Jackson R. uważają jednak, że najczęstsze są krwawienia z miejsca znajdującego się pod małżowiną nosową dolną, tuż przy tylnym jej końcu, szczególnie u pacjentów z nawracającymi krwawieniami z nosa z powodu nadciśnienia, nadużycia alkoholu i kwasu acetylosalicylowego.
Na rycinie 5 A i B przedstawiono najczęściej krwawiące miejsca w jamie nosowej.


A



B



Ryc. 5 A i B. Najczęściej krwawiące miejsca w jamie nosowej i ich anatomiczny stosunek do naczyń krwionośnych wg Jacksona K. i Jacksona R.
A. na przegrodzie nosa.
B. na bocznej ścianie jamy nosowej.



Według Friedricha, tak częste krwawienia z przedniego odcinka przegrody nosa (splot Kiesselbacha) są związane z tym, że:


- to miejsce jest bogato unaczynione przez połączenie kilku naczyń;
- w miejscach połączeń ściana naczyń jest cienka z powodu mniejszej grubości warstwy elastycznej mięśniowo-włóknistej. Dlatego przy wzroście ciśnienia dochodzi łatwiej do uszkodzenia naczynia w tym miejscu;
- przednia część przegrody nosa ma ciągłą styczność ze środowiskiem zewnętrznym, a więc narażona jest na działanie mechaniczne, kurzu, dymu i gazów;
- naczynia w tym miejscu leżą bezpośrednio na ochrzęstnej i są pokryte cienką warstwą błony śluzowej.
Drugim co do częstości miejscem krwawienia w obrębie nosa jest splot nosowo-gardłowy (splot Woodruffa), z którego najczęściej krwawienia występują przy miażdżycy i nadciśnieniu oraz w przebiegu grypy. Krwawienia z powodu miażdżycy i nadciśnienia bywają obfite, co tłumaczy się tym, że naczynia w tym miejscu są większej średnicy, mają złą kurczliwość, zmienione ściany, zwiększone wewnątrznaczyniowe ciśnienie jako wynik zasadniczego procesu chorobowego.
Krwawienia z przednio-górnej części jamy nosowej są spowodowane przeważnie przez uraz. Pourazowe krwawienie z tej części jamy nosowej zwykle pochodzi z tętnicy sitowej przedniej - według Heermanna w 90%.
U niektórych chorych miejsce krwawienia jest trudne do określenia. Dotyczy to chorych, u których obfite krwawienie lub ciężki stan ogólny nie pozwalają na szczegółowe obejrzenie nosa, lub też gdy jest duże skrzywienie przegrody nosa, które zasłania miejsce krwawienia. Te przypadki stanowią od 10% do 23% wszystkich chorych z epistaxis.

Postępowanie w krwawieniach z nosa

Leczenie krwawienia z nosa przede wszystkim zależy od stanu ogólnego chorego, obfitości krwawienia, miejsca krwawienia i od przyczyny, która spowodowała krwawienie. Lekarz udzielający pomocy choremu krwawiącemu z nosa winien rozpocząć swe postępowanie od diagnostyki. Jest zrozumiałe, że przy krwawieniu w warunkach pomocy doraźnej szczegółową diagnostykę odkłada się na później. W tej sytuacji na pierwszy plan wysuwa się opanowanie krwawienia i uzupełnienie utraconej krwi.


Postępowanie diagnostyczne składa się z:

  1. zebrania wywiadu, w którym staramy się ustalić - po raz który występuje krwawienie, możliwe przyczyny krwawienia (np. współistnienie chorób ogólnoustrojowych);

  2. oceny stanu ogólnego: pomiar ciśnienia i tętna, badanie EKG, badanie morfologiczne krwi, jonogram, zaś w przypadkach wykazujących cechy anemii pokrwotocznej - gazometria, poziom cukru, mocznika, kreatyniny we krwi. W przypadkach budzących podejrzenie zaburzeń krzepliwości krwi może okazać się niezbędne wykonanie koagulogramu;

  3. lokalizacji miejsca krwawienia - dokładna rynoskopia przednia i tylna, która pomocna jest także w ustaleniu przyczyny krwawienia. Szczególnie przydatna do tego celu jest technika optyczna z wykorzystaniem endoskopu, który służy do ustalenia miejsca krwawienia, przyczyny i może być pomocna przy opanowywaniu krwawienia;

  4. niezbędnych w niektórych przypadkach badań radiologicznych czaszki, zatok przynosowych czy nosa. Badanie naczyniowe umożliwiło istotny postęp w diagnozowaniu krwawień z nosa, ponieważ pozwala określić miejsce krwawienia, w niektórych przypadkach jego przyczynę, wytworzenie się obocznego ukrwienia, a często również aktualną wielkość wypływu krwi. Zdaniem DeFilippa i wsp. badanie naczyniowe szczególnie jest przydatne do diagnostyki krwawień pourazowych, w chorobie Rendu-Oslera-Webera, w wadach rozwojowych naczyń, w dobrze unaczynionych guzach, a także w diagnostyce nawracających krwawień o nieustalonej przyczynie;

  5. innych niezbędnych badań i konsultacji (pobranie wycinków, konsultacje innych specjalistów).

Przy wyborze metody opanowania krwawienia z nosa musimy brać pod uwagę trzy parametry: skuteczność, powikłania i oczywiście także koszty leczenia.
Zaopatrywanie krwawienia z nosa rozpoczynamy od polecenia dość energicznego wysiąkania obu jam nosa lub użycia w tym celu ssaka, do oczyszczenia nosa z zalegających skrzepów krwi. Dość często na zasadzie odruchu krwawienie, zwłaszcza niewielkie, zatrzymuje się na okres umożliwiający jego lokalizację. Wszelkie manipulacje, jakich zamierzamy dokonać w obrębie jam nosa muszą być poprzedzone bardzo starannym, dokładnym znieczuleniem powierzchownym błony śluzowej nosa, i części nosowej gardła, co przy obfitych krwotokach jest trudne lub wręcz niemożliwe.

Przyżeganie chemiczne

Metoda ta jest znana od wieków i używana już w starożytnej Grecji i Rzymie. Może być stosowana przy widocznym miejscu krwawienia, zwykle ze splotu Kiesselbacha, przez "punktowe" dotykanie krwawiącego naczynia. Najczęściej używa się kwasy: chromowy, trójchlorooctowy, i roztwory azotanu srebra. Należy pamiętać, aby nie wykonywać przyżegania chemicznego w obu jamach nosa na tym samym poziomie, ponieważ zwiększa to ryzyko martwicy chrząstki i powstania ubytku w przegrodzie nosa.



Tamponada przednia

Do tamponady przedniej są używane zwykle setony gazowe nasycone wazeliną z antybiotykiem, maścią, parafiną, gliceryną, układane warstwowo w jamie nosowej lub w palcu gumowym. Tamponadę przednią zazwyczaj utrzymuje się od 24 do 48 godzin. Do tamponady przedniej są wykorzystywane także różnej produkcji baloniki pneumatyczne. Dobrym sposobem tamowania niewielkiego krwawienia z nosa, na zasadzie tamponady, jest użycie różnego rodzaju gąbek, takich jak: spongostan, Oxycel, Avitene, Surgicel i innych. Szczególnie użyteczne są one przy wielokrotnym zakładaniu tamponów w skazach krwotocznych, chorobach krwi, a także przy miernym krwawieniu z całej powierzchni błony śluzowej nosa. Ostatnio na rynku polskim pojawiły się tampony Merocel, które dość skutecznie i szybko mogą być użyte przy krwawieniach z nosa, mających swe źródło w dowolnej części jamy nosowej.



Tamponada tylna

Należy zdawać sobie sprawę, że w części przypadków miejsce krwawiące znajduje się w tylno-górnej części jamy nosowej, w obrzeżu nozdrzy tylnych lub w części nosowej gardła i założenie tamponady przedniej nie zatrzymuje krwawienia. W takich przypadkach krwawienie może być opanowane przy wprowadzeniu do części nosowej gardła tamponu Bellocqa, który zawsze uzupełnia się tamponadą przednią. Tamponada tylna, nierzadko ratująca życie chorego, niesie ze sobą pewne zagrożenia.


Tamponada tylna jest zabiegiem bolesnym, dlatego przed założeniem powinno się podać środek przeciwbólowy lub premedykację. Pacjent po założeniu tamponady tylnej wymaga hospitalizacji. Niedrożność jam nosowych po tamponadzie powoduje wzrost oporów oddechowych i powstanie odruchu nosowo-płucnego. Rezultatem tego jest spadek pO2 i wzrost pCO2. Dlatego podanie tlenu pod kontrolą gazometrii jest ważną metodą leczenia ludzi z tamponadą tylną. Dla zapobieżenia zarówno infekcji ogólnej, jak i miejscowej podaje się pacjentowi antybiotyki. Pacjenci z założoną tamponadą mają trudności z przyjmowaniem pokarmów, szczególnie osoby starsze. Dlatego powinna być ustalona dieta i kontrolowana gospodarka wodno-elektrolitowa. Tamponadę tylną zazwyczaj utrzymuje się 2-3 doby lub gdy jest to niemożliwe z powodu utrzymującego się krwawienia, wymienia się tampon. Niektórzy autorzy proponują utrzymanie tamponu pod osłoną antybiotykową do 6 dni i więcej. Do tamponady tylnej z powodzeniem są używane katetery Foleya. Zdaniem tych autorów użycie katateru Foleya daje mniejszą hipowolemię i mniejszy wzrost pCO2, jest mniej bolesne przy zakładaniu, łatwe do włożenia i wyjęcia. Jednak zdaniem McGarry i wsp. zastosowanie katetera do opanowania krwawienia jest mało efektywne, ponieważ balon nie przylega ściśle do ścian jamy nosowej i części nosowej gardła.
Należy także pamiętać, że jeżeli po urazie, mimo prawidłowego założenia tamponady przedniej, krwawienie utrzymuje się - może to być spowodowane uszkodzeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej.


Powikłania tamponady nosa według Fairbanksa
przedstawiono poniżej:

I. Przy zakładaniu tamponady:
A. Zapaść sercowo-naczyniowa
 1. Wstrząs krwotoczny
 2. Odruch nosowo-błędny
  a. Bradykardia
  b. Zmniejszenie objętości wyrzutowej serca
  c. Niedociśnienie tętnicze
  d. Bezdech
 3. Reakcje niepożądane na lek znieczulający lub obkurczający naczynia
B. Problemy techniczne
 1. Niemożliwość zatrzymania krwawienia
 2. Rozluźnienie tamponady
 3. Uszkodzenie podniebienia miękkiego
 4. Uraz słupka nosa i małżowin
 5. Rozdarcie błony śluzowej nosa,ubytek w przegrodzie nosa.
II. Przy utrzymywaniu tamponady:
A. Hipoksja, hipoksemia
 1. Zaburzenie świadomości
 2. Zawał mięśnia sercowego, zaburzenia krążenia mózgowego
B. Niewydolność oddechowa (postać hipowentylacyjna) ze wzrostem oporów w górnych drogach oddechowych.
Jatrogenny zespół bezdechów w czasie snu (sleep apnea)
C. Zakażenie
 1. Miejscowe
 2. Bakteriemia (zakażenie uogólnione)
 3. Zespół wstrząsu toksycznego (toxic shock syndrome - TSS)
D. Trudności w połykaniu, zaburzenia gospodarki
wodno-elektrolitowej





Elektrokoagulacja

Przy zastosowaniu elektrokoagulacji obszar martwiczej tkanki jest o wiele głębszy i szerszy niż przy przyżeganiu chemicznym. Przy użyciu elektrokoagulacji szybciej może dojść do uszkodzenia ochrzęstnej przegrody i powstania perforacji. Dla ograniczenia tych powikłań Quine i wsp. podczas zabiegu stosują mikroskop operacyjny, dający możliwość dokładniejszej kontroli obszaru błony śluzowej, gdzie znajduje się krwawiące naczynie. Niektórzy zaś autorzy proponują dla ograniczenia tych powikłań stosować wyłącznie elektrodę dwubiegunową. Elektrokoagulacja jest używana także z powodzeniem przy krwawieniach z tylnej części jamy nosowej pod kontrolą endoskopową.



Krioterapia

Już w czasach Hipokratesa było wiadome, że ochłodzenie okolicy nosa w niektórych przypadkach zatrzymuje krwawienie. Natomiast po raz pierwszy efektywność krioterapii w krwotokach nosa przedstawił w roku 1965 Bluestone. W roku 1971 w krwawieniach z tylnej części jamy nosa Hicks zastosował balon gumowy odpowiednio wymodelowany, podobny do używanego w tamowaniu krwawień żołądkowych, zawierający poddany kompresji freon oraz 95 % alkohol etylowy, krążący w urządzeniu za pomocą pompy, która powodowała przepływ zimnego alkoholu. Hicks i Norris stosując krioterapię z powodzeniem przy krwawieniach z tylnych części jamy nosowej doszli do wniosku, że krioterapia może zmniejszyć konieczność użycia tamponady nosowej oraz może w niektórych przypadkach wyeliminować konieczność podwiązywania naczyń. Krioterapia znalazła zastosowanie przy krwawieniach z nosa, których przyczyną jest: ziarniniak krwawiący (polip krwawiący) przegrody nosa, w chorobie Rendu-Oslera-Webera, w naczyniakach błony śluzowej nosa. Monux i wsp. są zdania, że krioterapia jest jedną z metod, przy zastosowaniu której jest mniejsza liczba niepowodzeń i krótszy czas hospitalizacji. Mimo, że jest to w zasadzie metoda bezpieczna, może, choć rzadko, powodować dość poważne powikłania, takie jak: ślepota, bakteriemia, hipoksja, hiperkapnia i zgon.



Laserowa fotokoagulacja

W literaturze są doniesienia o skutecznym użyciu lasera argonowego przy krwawieniach z nosa. Jednak przy pracy z laserem - CO2, zdaniem Czireszkina i wsp., ma ona ograniczone zastosowanie. Nie polecają oni użycia takiego lasera, gdy średnica naczynia jest większa niż 0,5 mm. Jak donosi Lepore przy laserowej fotokoagulacji istnieje możliwość oparzenia skrzydełek nosa, uszkodzenia siatkówki oka u personelu lub pacjenta, powstania zrostów w nosie.



Nastrzyknięcie dołu skrzydłowo-podniebiennego

Po raz pierwszy nastrzyknięcie dołu skrzydłowo-podniebiennego przez otwór podniebienny większy dla opanowania krwawienia z nosa zastosował w roku 1968 Pardnos. Ta metoda jest użyteczna jako przejściowe opanowanie krwawienia z tylnych odcinków jamy nosowej, jeżeli zawodzi tamponada przednia i tylna. W tym czasie można przygotować chorego do zabiegu podwiązania lub embolizacji naczynia. Do nastrzyknięcia stosuje się zazwyczaj 1% lub 2% roztworu lidokainy.



Leczenie chirurgiczne

W przeważającej części przypadków do zatrzymania krwawienia z nosa wystarczające są metody postępowania zachowawczego. Jednak u niektórych chorych, szczególnie z obfitymi krwotokami i nawracającymi krwawieniami, istnieje konieczność leczenia chirurgicznego.



Chirurgia przegrody nosa

Najprostszym zabiegiem chirurgicznym, stosowanym dość często przy niewielkich nawracających krwawieniach z przedniej części przegrody, jest odwarstwienie błony śluzowej nosa i ochrzęstnej. Odwarstwienie błony śluzowej wykonuje się zazwyczaj metodą nastrzyknięcia 0,5%, 1% lub 2% roztworu lignokainy lub 0,9% roztworu soli. Odwarstwienie zaś "na ostro" wymaga pionowego nacięcia oraz oddzielenia płata śluzówkowo-ochrzęstnego raspatorem w kilku kierunkach. Barsan donosi o efektywnym leczeniu nawracających krwawień z nosa z zastosowaniem podśluzówkowego wstrzyknięcia kleju Tissucol. Przy nawracających krwawieniach ze splotu Kiesselbacha, gdy widoczne jest krwionośne naczynie biegnące do splotu z dna jamy nosa, niektórzy autorzy rekomendują wykonanie cięcia poziomego na naczyniu, w kącie między przegrodą nosową a dnem jamy nosa. Beran i Petruson proponują, w przypadkach nawracających krwawień z rozszerzonych naczyń na przegrodzie, wykonanie kilku poziomych cięć błony śluzowej w tym właśnie miejscu. Wszystkie te działania prowadzą do zmiany unaczynienia miejsca krwawienia z późniejszym bliznowaceniem.


Resekcję przegrody nosa najczęściej wykonuje się przy krwawieniach ze współistniejącym skrzywieniem przegrody, które nie pozwala na bezpośredni ucisk miejsca krwawienia znajdującego się poza skrzywieniem, lub jako zabieg zapobiegający nawrotom krwawienia. Guarisco i wsp. wykonują częściową septoplastykę przy nawracających krwawieniach z nosa z powodu wrodzonej naczyniakowatości krwotocznej i trombastenii Glanzmanna.
Septodermoplastyka jako metoda leczenia przy nawracających krwawieniach z nosa z powodu choroby Rendu-Oslera-Webera była opisana w 1960 roku przez Wiliama H. Saundersa. Zaproponował on wycięcie zmienionej błony śluzowej przegrody z oszczędzeniem ochrzęstnej i przeszczepieniem w to miejsce wolnych płatów skóry z ramienia lub uda.
Większość autorów stosując metodę Saundersa przyznaje ograniczoną jej skuteczność: zwykle po doraźnej poprawie następuje wrastanie śluzówki dysplastycznej na teren przeszczepu, rozwój teleangiektazji poza terenem przeszczepu i nawrót krwawień. Dość często przeszczep kurczy się, maleje, co powoduje ponowny rozwój teleangiektazji. Oprócz tego skóra ciągle złuszcza się i wydziela, dlatego często pacjenci z przeszczepem skarżą się na zasychanie w nosie, powstawanie strupów i przykry zapach.
Wszystkie te fakty sprawiają, że dermoplastyka nie może być uznawana za skuteczną metodę leczenia. Dlatego wielu chirurgów stara się udoskonalić tę technikę. W roku 1962 Lewy i Hammond przedstawili własną modyfikację dermoplastyki wg Saundersa, wykonując osteotomię piramidy nosa i uzyskując w ten sposób dojście do większego obszaru błony śluzowej nosa, tym samym możliwość większego przeszczepu płata skórnego.
W literaturze są doniesienia o stosowaniu do pokrycia ubytku po usunięciu błony śluzowej, różnego rodzaju tkanek takich jak: płaty skórno-mięśniowe, wolne płaty mikronaczyniowe, tkanki łożyska, powięzi szerokiej uda i innych.

Podwiązanie tętnic

Przy ciężkich i uporczywych nawracających krwotokach z nosa, gdy inne metody są zawodne, niezbędne jest podwiązanie tętnic: tętnicy szyjnej zewnętrznej, tętnicy szczękowej czy tętnic sitowych, a w szczególnych przypadkach i tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wspólnej.


Podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej
Wskazaniem do podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej w krwawieniach z nosa są masywne krwotoki, częściej występujące po urazach twarzoczaszki, w nowotworach nosa obejmujących szczękę i dół skrzydłowo-podniebienny oraz w przypadkach zaburzeń rozwojowych, uniemożliwiających podwiązanie tętnicy szczękowej. Podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej wykonuje się także w celu zmniejszenia krwawienia podczas rozległych zabiegów operacyjnych guzów łagodnych i złośliwych twarzoczaszki, np. włókniaka młodzieńczego. Podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej ma na ogół opinię zabiegu bezpiecznego, są jednak doniesienia zawierające opisy ujemnych następstw tego zabiegu. Łuczakowska-Kalinowska i Latkowski opisują dość rzadki przypadek powstania niedokrwienia w zakresie lewej półkuli mózgu po podwiązaniu tożstronnej tętnicy szyjnej zewnętrznej, ponieważ w kikucie podwiązanej tętnicy powstał zakrzep, który później zamknął światło tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Większość autorów jest zdania, że podwiązanie samej tętnicy szyjnej zewnętrznej jest mało skuteczne z powodu licznych połączeń. Dlatego polecają oni jednocześnie z podwiązaniem tętnicy szyjnej zewnętrznej, podwiązanie także i tętnic sitowych.
Podwiązanie tętnicy szczękowej
W roku 1928 A. Seiffert opisał podwiązanie tętnicy szczękowej w dole skrzydłowo-podniebiennym z dojścia przez zatokę szczękową. Jak donosi Łępkowski, wskazaniem do podwiązania tej tętnicy są silne nawracające krwawienia lub nie dające się opanować sposobami zachowawczymi krwawienia z tętnicy klinowo-podniebiennej. W 5% do 20% przypadków mimo podwiązania tętnicy szczękowej krwawienia z nosa nawracają. Źródłem niepowodzeń w podwiązaniu tętnicy szczękowej przy krwawieniach z nosa mogą być: niecałkowite zamknięcie światła tętnicy, niezidentyfikowanie krwawiącego naczynia i podwiązanie naczyń obocznych lub nerwów, nieprawidłowości rozwojowe w obrębie unaczynienia nosa oraz połączeń między naczyniami, jak połączenia tętnicy szczękowej z tętnicą oczną, z tętnicą twarzową poprzez tętnicę podoczodołową, z tętnicą policzkową oraz tętnicą podniebienną wstępującą, krwawieniem z tętnic sitowych. W około 6% przypadków zbyt małe światło zatoki szczękowej uniemożliwia w ogóle dotarcie do tętnicy szczękowej. Paśnikowski i wsp. w celu wyjaśnienia niepowodzeń przy podwiązaniu tętnicy szczękowej badali anatomiczne stosunki końcowego odcinka tej tętnicy. Doszli oni do tego samego wniosku co i Pearson i wsp., którzy dla uniknięcia niepowodzeń radzą:
1. zakładać podwiązkę na tętnicę szczękową tuż przy odejściu tętnicy podniebiennej;
2. drugą podwiązkę założyć tuż przed końcowym podziałem tętnicy szczękowej na tętnicę klinowo-podniebienną i tętnicę nosową tylną;
3. trzecią na tętnicę podniebienną.
Przy podwiązaniu tętnicy szczękowej mogą wystąpić powikłania, takie jak: zapalenie zatoki szczękowej, przetoka do przedsionka jamy ustnej, podwójne widzenie z przejściowym porażeniem mięśni bocznych gałki ocznej, całkowita oftalmoplegia, zespół szczytu oczodołu, szczękościsk, uszkodzenie n. żuchwowego, n. podoczodołowego, n. Widiusza, obrzęk policzka.
W roku 1984 Maceri i Makielski opisali dojście do tętnicy szczękowej poprzez cięcie w załamku policzkowo-dziąsłowym w okolicy guzowatości szczękowej. Dojście to jest dogodne w przypadkach, gdy zatokę szczękową wypełniają masy nowotworowe, została ona zniszczona w czasie urazu, istnieje ostry stan zapalny zatok lub gdy zbyt małe światło zatoki szczękowej uniemożliwia w ogóle dotarcie do tętnicy szczękowej przez zatokę.
Simpson i wsp. w roku 1982 podali dojście do podwiązania końcowej gałęzi tętnicy szczękowej, omijające okolicę skrzydłowo-szczękową (space pterygomaxillary), co jest propozycją zarówno ciekawą, jak i kontrowersyjną dla szerszego stosowania.
Podwiązanie tętnic sitowych
W przypadku uporczywych i obfitych krwotoków z górnej części jamy nosowej, przy braku skuteczności metod zachowawczych należy zastosować zamknięcie światła tętnic sitowych. Friedman i Rosenblum uważają, że około 10% chorych z krwawieniem z tylnej części jamy nosowej wymaga również podwiązania tętnic sitowych ze względu na połączenia naczyniowe. Zdaniem Singha, jeżeli podwiązanie tętnicy szczękowej przeprowadzono wraz z koagulacją tętnic sitowych, to efekt zatrzymania krwawienia pewny.
Większość autorów ze względu na mały kaliber tętnic sitowych oraz na znaczną głębokość w oczodole proponuje ich koagulację za pomocą elektrody bipolarnej lub założenie klipsów naczyniowych. Podwiązanie tętnicy sitowej przedniej nie przedstawia większej trudności; przy zamknięciu tętnicy sitowej tylnej należy postępować ostrożnie ze względu na bliskość nerwu wzrokowego, który jest bardzo czuły na uraz. Oprócz uszkodzenia nerwu wzrokowego przy podwiązaniu tętnic sitowych mogą wystąpić także inne powikłania, takie jak: krwawe wybroczyny do oczodołu, krwiak oczodołu, krwiak pozagałkowy, upośledzenie funkcji mięśnia skośnego górnego gałki ocznej.
Najczęściej podwiązanie lub elektrokoagulację tętnic sitowych wykonuje się z dojścia zewnętrznego. Natomiast Wielgosz i Mroczkowski przedstawili technikę zatrzymania krwawienia z tętnic sitowych poprzez etmoidektomię wewnątrznosową z użyciem mikroskopu operacyjnego i elektrody jednobiegunowej, która umożliwia skuteczną elektrokoagulację tętnic sitowych. Ich zdaniem ta metoda jest bezpieczna i skuteczna, mniej obarczająca chorego, umożliwia także w razie potrzeby elektrokoagulację tętnicy klinowo-podniebiennej lub jej odgałęzień. Przy koagulacji tętnic używają oni nie dwubiegunowej elektrody, lecz jednobiegunowej pod kontrolą mikroskopu, która podobno zapewnia możliwość koagulacji naczynia już przez ścianę kanału kostnego, bez niepotrzebnego przerywania ciągłości tętnicy i związanych z tym powikłań.

Embolizacja naczyń

Rozwój techniki badań naczyniowych pozwolił na zastosowanie ich nie tylko dla celów diagnostycznych, ale również i leczniczych. Embolizacja jest oparta na wykorzystaniu techniki Seldingera, polegającej na wprowadzeniu przez cewnik umieszczony w uszkodzonym naczyniu materiału zatorowego i tym samym zatrzymaniu przepływu krwi. Sokoloff i wsp. pierwsi opisali w roku 1974 użycie embolizacji w leczeniu krwawień z nosa.


Wskazania do embolizacji nie są jednoznacznie określone, głównie z powodu ryzyka wystąpienia powikłań, takich jak: przemieszczenie się materiału embolizacyjnego z powstaniem zatoru płucnego lub zawału mózgu, bóle w okolicy twarzy, porażenie n. twarzowego. Zdaniem Metsona i Hansona porażenie n. twarzowego następuje podczas embolizacji dystalnego odcinka tętnicy szczękowej i jej nosowych gałęzi, na skutek czego zmniejsza się przepływ krwi przez tętnicę oponową środkową, a tym samym i przez tętnicę skalistą, będącą odgałęzieniem tętnicy oponowej środkowej. Przy tym następuje porażenie n. twarzowego w wyniku niedokrwienia części błędnikowej i zwoju kolanka n. twarzowego, które zaopatrywane są w krew przez tętnicę skalistą.
W obrębie twarzoczaszki embolizacja znalazła zastosowanie w leczeniu nawracających krwotoków, nie poddających się leczeniu zachowawczemu lub po nieskutecznym podwiązaniu naczyń, w krwawieniach pourazowych, przy nieprawidłowościach naczyniowych, zaburzeniach krzepnięcia; u chorych, którzy nie mogą być poddani leczeniu chirurgicznemu ze względu na duże ryzyko znieczulenia ogólnego, a także przy naczyniakach, przetokach tętniczo-żylnych i bogato unaczynionych guzach, bądź jako leczenie ostateczne, bądź też jako przygotowanie do zabiegu.
Embolizacja w wielu przypadkach jest metodą konkurencyjną dla chirurgii:
1. Dzięki zamknięciu końcowych odgałęzień, zmniejsza się możliwość wytworzenia się niekorzystnego w przypadku krwawienia krążenia obocznego.
2. Może być powtarzalna przy nawrocie krwawienia.
3. Może być wykonana w znieczuleniu miejscowym.
4. Może dotyczyć naczyń, które nie zawsze są dostępne chirurgicznie.
Przeciwwskazaniem do zastosowania embolizacji jest obecność krwawienia z tętnic sitowych, alergia na kontrast (Uropolinum), uogólniona miażdżyca.

Leczenie ogólne

Leczenie ogólne w dużej mierze jest uzależnione od stanu ogólnego pacjenta. W każdym przypadku w miarę możliwości powinna być ustalona przyczyna krwawienia i w zależności od tego wdrożone leczenie ogólne.


W pierwszej kolejności powinno się określić ilość utraconej krwi. U większości chorych utrata około 20% objętości krwi krążącej może być z powodzeniem wyrównana wyłącznie dożylnym wlewem płynów krwiozastępczych (np. Dekstran 70) i roztworów elektrolitów. Wskazania do przetaczania krwi muszą być ustalane w sposób bardzo rozsądny i ograniczone do przypadków istotnie tego wymagających. Jest to związane w ostatnich latach z zagrożeniem HIV, które w Polsce jest na szczęście niewielkie.
W zależności od przyczyny poleca się podanie: preparatów wapna, witaminy K, C, kwasu E- aminokapronowego w niektórych przypadkach, cyclonaminy, preparatów żelaza u chorych z anemią pokrwotoczną i innych.
Są doniesienia o zastosowaniu estrogenów i kortykosterydów w chorobie Rendu-Oslera-Webera, jednak uzyskane wyniki są niepewne.
Na koniec jeszcze raz warto podkreślić, że krwawienia z nosa mogą stanowić poważny problem diagnostyczny i leczniczy, być pierwszym objawem choroby ogólnoustrojowej lub miejscowej. Dlatego ważne jest odejście od schematu myślowego "pacjent z epistaxis to pacjent otolaryngologa" i "to banał, to tylko krwawienie z nosa".


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość