Strona główna

Formularz cenowy na leki I materiały medyczne dla dps starachowice na 2013 r


Pobieranie 319.36 Kb.
Data19.06.2016
Rozmiar319.36 Kb.
Załącznik do Oferty

                    


Formularz cenowy na leki i materiały medyczne

dla DPS Starachowice na 2013 r.

Oferujemy wykonanie zamówienia na warunkach, określonych w Warunkach udziału w wyłonieniu oferenta na dostawy bieżące oraz w projekcie umowy stanowiącym załącznik do w/w Warunków, które niniejszym akceptujemy :



  


Lp.



Nazwa leku

Ilość

( op. )

Zapłata do wysokości limitu

( odpłatność DPS )

Łączna wartość do limitu DPS

3 x 4

Cena

detaliczna

Wartość

detaliczna

brutto

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1

Acidium.folici 15 30 tab.

1













2.

Acurenal 20 30 tab.

1













3

Acard 60 tab.

1













4

Agen 5 30 tab.

1













5

Avedol 6,25 30 tab.

1













6

Amotax 1000 16 tab.

1













7.

Amizepin 200 50 tab.

1













8

Amlopin 10 30 tab.

1













8 A

Amlopin 5 30 tab

1













9

Amoksiklav 1 14 tab.

1













10

Aqua Pro inject 5 szt.

1













11

Atram 6,25 30 tab.

1













12

Atram 12,5 60 tabl

1













13

Avedol 6,25 20 tab.

1













14

Asertin 50 30 tab.

1













16

Avedol 12,5 60 tabl

1













17

Azitrox 30 tabl

1













18

Amisan 200 60 tabl.

1













19

Biofuroksym 750 1 fiol.

1













20

Biofuroksym 250

1













21

Bioprazol 20 28 tab.

1













22

Bisocard 5 30 tab.

1













23

Cardura XL 4 30 tab.

1













24

Cipropol 500 30

1













25

Cipronex 500 30

1













26

Claritine 10 30 tab.

1













27

Clexane inj. amp.

1













28

Controloc 20 28 tab.

1













29

Cortare aer.

1













30

Carvetrend 6,25 mg 30 tab.

1













31

Carvetrend 12,5 mg 30 tab.

1













32

Cuprenil 250 30 tab.

1













33

Cardura 4 30 tab.

1













34

Depakine-chrono 300 30 tab.

1













35

Depakine-chrono 500 30 tab.

1













36

Detreomycini 100,0 ung

1













37

Digoxin 100 30 tab.

1













38

Bioracef 500 10 tab.

1













39

Diuresin SR 1,5 30 tab.

1













40

Donectil 10 28 tab.

1













41

Doxar 20 tab.

1













42

Doxonex 2 30 tab.

1













43

Doxycyklinum 100 10 tab.

1













44

Duomox 1 20 tab.

1













45

Effox Long 75 30 kap.

1













46

Enarenal 5 60 tab.

1













47

Enarenal 10 60 tab.

1













48

Etopro 50 28 tab.

1













49

Finaster 5 30kaps

1













50

Finlepsin 200 retard 50 tab.

1













51

Flixotide Dysk 500 60 tab.

1













52

Flonidan 10 30 tab.

1













53

Fluoksetyna 20 30 tab.

1













54

Furaginum 50 30 tab.

1













55

Furosemid 30 tab.

1













56

Gabapenin 400 100 tab.

1













57

Ganfort

1













58

Gastrolit 30

1













59

Gentamycyna inj 80

1













60

Glibetic 3 30 tab.

1













61

Glidiamid 1 30 tab.

1













62

Glukoza 5%

1













63

Glukoza - hypollcit

1













64

Haloperidol 1 mg

1













65

Hydrocortison 20 tab.

1













66

Ibuprofen 0,2 60 tab.

1













67

Ibuprofen 200mg 30 tab.

1













68

Indapen SR 1,5 30 tab.

1













69

Indapen 2,5 mg 20 tab.

1













70

Jnhibace 0,5

1













71

Indix 1,5 30 tab.

1













72

Ins. Actrapid 100j.m/1 x5wkł.

1













73

Ins. Gensulin M30 5wkł.

1













74

Ins. Gensulin M50 5wkł.

1













75

Ins. Gensulin R inj.

1













76

Ins. Humalog Mix. 25

1













77

Ins. Humulin N

1













78

Ins. Humulin R

1













79

Ins. Insulatardpenfill

1













80

Ins. Mixtard 50

1













81

Ins. Mixtard 40

1













82

Ins. Mixtard 30

1













83

Ins. Novomix

1













84

IPP 20 28 tab.

1













85

Ipres Long 1,5 30 tab.

1













86

Isoptin 120 40 tab.

1













83

Kalipoz Prol. 30 tab.

1













84

Kamiren XL 2 30 tab.

1













85

Ketonal Duo 150 30 tab.

1













86

Klozapol

1













87

Loperamid

1













88

Lorista 50 28 tab.

1













89

Lozap 50 30 tab.

1













90

Neomycin 1% mg

1













91

Neurotop 300 50 tab.

1













92

Neurotop 600 50 tab.

1













93

Nifuroksazyd

1













94

Norvasc sr

1













95

Madopar HBS 125 100 kap.

1













96

Metizol 5 50 tab.

1













97

Metocard 50 30 tab.

1













98

Metoclopramid 10 50 tab.

1













99

Miansegen 30 20 tab.

1













100

Milurit 100 50 tab.

1













101

Mono-Mack Depot 10 28 tab.

1













102

Mononit 60 30 tab.

1













103

Nabuton 500 20 tab.

1













104

Nilogrin 30 30 tab.

1













105

Nilogrin 10 30 tab.

1













106

Nimesil 100 30 tab.

1













107

No-Spa Forte 80 120 tab.

1













108

Nolicin 400 20 tab.

1













109

Normodipine 5 30 tab.

1













110

Olfen 75 SR 30 tab.

1













111

Ortanol 20 28 tab.

1













112

Ospen 500 12 tab.

1













113

Ostenil 70 4 tab.

1













114

Oxodil prosz. D/inh. 60 kaps.

1













115

Oxycardil 30 tab.

1













116

Paxtin 20 30 tab.

1













117

Perazin 0,1 mg 30 tab.

1













118

Perazin 25 mg 30 tab.

1













119

Piramil 5 30 tab.

1













120

Plavix

1













121

Polprazol 20 28 tab.

1













122

Polpril 10 28 tab

1













123

Poltram inj. 50mg x 5 amp

1













124

Prenessa 4 30 tab

1













125

Prestarium 4 30 tab.

1













126

Propranolol 0,04 50 tab.

1













127

Proxacin 500 10 tab.

1













128

Ramve 10 28 kaps.

1













129

Ranigast 150 60 tab.

1













130

Relifex 0,5 20 tab.

1













131

Risperon 2 20 tab

1













133

Rivastigmine 6 56 tab.

1













134

Rolicyn 150 10 tab.

1













135

Rovamycine 3 10 tab.

1













136

Seretide Dysk 500 60 daw.

1













137

Seronil 20 30 tab.

1













138

Setaloft

1













139

Simvasterol 20 mg 28 szt.

1













140

Siofor 850 30 tab.

1













141

Siofor 500 30 tab.

1













142

Spiriva

1













143

Spironol 100 20 tab.

1













144

Spironol 25 20 tab.

1













145

Sulpiryd 50 28 tab.

1













146

Tertensif SR 1,5 30 tab.

1













147

Theospirex Retard 50 tab.

1













148

Theovent 300 50 tab.

1













149

Tialorid Mite 50 tab.

1













150

Topamox 100 28 tab.

1













151

Tritace 5mg 28 tab.

1













152

Trusopt2% gutt.opht. 5 ml

1













154

Valzek 80 28 tab.

1













155

Venlectine 75 28 tab.

1













156

Venter 50 tab.

1













157

Ventolin aerozol.

1













158

Verospiron 50 30 tab.

1













159

Vit. B 12 100 10 amp.

1













160

Zafiron 12 mcg 60 szt.

1













161

Zinnat 500 10 tab.

1













162

Zyx 5mg 28 tab.

1













163

Quentapil 25 mg 30 tab.

1













164

Opaska dziana 10 cm

1













165

Gaza op. nie jał. 1m

1













166

Gaza op. nie jał. 0,5m

1













167

Kompresy 10 x 10

1













168

Przyrząd do przet. krwi

1













169

Strzykawka 5 ml

1













170

Strzykawka 10 ml

1













171

NaCl 0,9% 500 ml

1
















RAZEM

……

…………..

…………

…………..




Wartość detaliczna oferty (brutto) zgłoszona w Konkursie do oceny wynosi : ………………………………………………………….. …………. gr

(słownie złotych : ………………………………………………………………………………. )

Oświadczam, że jestem związany niniejszą ofertą na czas wskazany w Warunkach udziału w wyłonieniu oferenta .

Oświadczam, że jestem upoważniony do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy, którego reprezentuję, w tym do złożenia oferty w powyższym konkursie .



………………………………………..

czytelny podpis lub pieczęć i podpis


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość