Strona główna

Formularz zgłoszeniowy na kurs angiografia wieńcowa w pigułce – 14. 12. 2012 r


Pobieranie 19.22 Kb.
Data20.06.2016
Rozmiar19.22 Kb.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURS ANGIOGRAFIA WIEŃCOWA W PIGUŁCE – 14.12.2012 r.



DANE OSOBOWE UCZESTNIKA KURSU

Nazwisko:




Imię:




Adres do korespondencji:

miejscowość

kod pocztowy







ulica

nr domu










tel. stacjonarny

tel. gsm

adres e-mail

Kontakt:













DANE DO FAKTURY

Nazwa firmy:




Adres firmy:

miejscowość

kod pocztowy







ulica

nr domu

NIP:









Opłatę za uczestnictwo w kursie w wysokości:




100 zł.

należy wpłacić na konto:


Okręgowa Izba Lekarska w Krakowie ul. Krupnicza 11a, 31-123 Kraków

Bank Pekao S.A.



41124046501111001038078489

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przesłanym formularzu dla potrzeb


rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie danych Osobowych (Dz.U.Nr. 133 poz.883)



data zgłoszenia na kurs

podpis






Wypełniony formularz zgłoszeniowy wraz z dowodem wpłaty należy przesłać:



  • pocztą elektroniczną  ksztalcenie57@hipokrates.org

  • faksem  nr: (12) 619 17 30

  • listownie  na adres: Okręgowa Izba Lekarska w Krakowie

31-123 Kraków ul. Krupnicza 11a


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość