Strona główna

Leczenie bólu: wierzyć pacjentowi


Pobieranie 40.4 Kb.
Data19.06.2016
Rozmiar40.4 Kb.
Leczenie bólu:


  • wierzyć pacjentowi

  • leczenie przyczynowe

  • leczenie objawowe

Metody leczenia bólu




  • wpływ na fizjologiczne mechanizmy przeciwbólowe (psychologia, neuromodulacja, fizjoterapia)

  • blokady (środki miejscowo znieczulające, neuroliza, przecięcie nerwów)

  • hamowanie percepcji (NLPZ, opiaty, leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, leki działające na naczynia)

Drabina analgetyczna

1. NLPZ

2. kodeina, tramadol



3. morfina, fentanyl

Opium (około20 różnych alkaloidów)  morfina (Morfeusz) (alk. fenantrenowy)

kodeina (alk. fenantrenowy)

papaweryna (alk benzyloizochinolinowy)



  • Największe stężenie alkaloidów występuje 3 tygodnie po zakwitnięciu `






receptor

agoniści

antagoniści

analgezja

μ, δ, κ

+

0

Ośrodek oddechowy

μ

-

0

Przewód pokarmowy

μ,κ

-

0

Psychozy

κ

+

-

Apetyt

μ, δ, κ

+

0

Sedacja

μ, κ

+

0

Diureza

κ

+




Prolaktyna

μ

+

-

Hormon wzrostu

μ, δ

+

-

Acetylocholina

μ

-




Dopamina

μ, δ

-






Table 4. Receptor μ

Bezpośrednio poprzez białko G
• aktywacja kanałów potasowych
• hamowanie kanałów wapniowych (N, P, Q i R)
• hamowanie cyklazy adenylowej

Działania dodatkowe
• aktywacja PLA2
• aktywacja PLC b
• aktywacja kinazy MAP
• zwiększenie przewodności kanałów potasowych zależnych od

• aktywacja kanałów wapniowych L

• hamowanie kanałów wapniowych T
• pośrednie hamowanie uwalniania innych neurotransmiterów


Analgezja


Wpływ na nastrój, działanie nagradzające euforyzujące, wzmacniające

Morfinapodwzgórze:



  • Spadek temperatury ciała

  • Spadek GnRH, CRF, LH, ACH, beta-endorfiny spadek testosteronu I kortyzolu

  • Wzrost protaktyny, (hamowanie inhibicyjnego wpływu dopaminy)

  • Wzrost stężenia hormonu wzrostu

  • Działanie antydiuretyczne (odwrotnie agoniści kappa)

Morfinaźrenice



  • Zwężenie (poprzez wpływ na układ przywspółczulny)

  • Szpilkowate źrenice są objawem patognomonicznym intoksykacji (w przypadku niedotlenienia dochodzi do rozszerzenia)

  • Niewielka tolerancja

  • Dawki terapeutyczne zwiększają zdolnośc do akomodacji

  • Obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego (zarówno zarówno osób zdrowych jak I z jaskrą)

Działanie prodrgawkowe (pobudzenie neuronów hipokampalnych, poprzez zahamowanie transmisji GABA)


Oddychanie:

  • Depresja ośrodka oddechowego (główna przyczyna śmierci w przypadku przedawkowania)

  • Uwaga na łączne podawania z : anastetykami, leki przeciw depresyjne, alkohol, leki uspokajające, nasenne,

  • Maksymalne działanie 5-10 minut po podaniu iv, 30-90 minut po podaniu im

  • Uwaga na tlenoterapię!

Kaszel:


  • Hamowanie odruchu

  • Brak związku z depresyjnym wpływem na ośrodek oddechowy

Działanie pro-wymiotne:


Wpływ na układ krążenia :

  • Dawki terapeutyczne bez znaczącego wpływu

  • Rozszerzenie naczyń obwodowych (histamina)

  • Hamowanie odruchu z baroreceptorów

  • Hipotonia

  • Spadek zużycia tlenu przez serce

  • Zmniejszenie napięcia lewej komory

  • Zmniejszenie obciążenia wstępnego (zawał)

  • Działanie przeciwbólowe

  • Działanie kardioprotekcyjne

Przewód pokarmowy:




  • Generalnie efekt hamujący

  • Spadek wydzielania kwasu solnego

  • Hamowanie wydzielania żółci, soku trzustkowego I

  • Skurcz zwieraczy

  • Działanie zapierające

  • Zamknięcie zwieracza Oddiego (10-krotny wzrost ciśnienia w pęcherzyku)

  • Skurcz moczowodów i zwieracza pęcherza moczowego

Skóra:


  • Rozszerzenie krwawiących naczyń

  • Zaczerwienienie

  • Świąd

System immunologiczny:

  • Generalnie supresja

  • Wzrost wrażliwości na infekcje oraz proces rozrostowy

Morfina- farmakokinetyka



  • Podawana iv, im, sc, podtwardówkow, po (biodostępność 25% ), doodbytniczo

  • Jest hydrofilna (przechodzi przez barierę krew-mózg wolniej niż: kodeina, heroina, metadon)

  • 30% wiąże się z białkami

  • metabolizowana w wątrobie (glukuronizacja)-> substancje czynne (6-glukuronid morfiny 2x silniejsze działanie – prawdopodobnie odpowiedzialny za działanie przeciwbólowe u osób przyjmujących przewlekle morfinę)  następnie wydalana przez nerki (spotęgowane działanie przeciwbólowe u osób z niewydolnością nerek)

  • Analgezja w chorobie nowotworowej przy stężeniu (16-360 ng/ml) w surowicy

  • Czas działania 4-6 godzin




Kodeina

  • 60 % biodostępności po podaniu doustnym (podobnie leworfanol, oksykodon, metadon)

  • 10% jest O-demetylowana do morfiny (CYP2D6)- około 10 % populacji kaukaskiej nie przekształca kodeiny do morfiny (polimorfizm), cześć natomiast jest nadwrażliwa

  • małe powinowactwo do receptorów opioidowych  efekt analgetyczny związany jest z konwersją do morfiny, działanie preciwkaszlowe tylko częściowo wynika z tego mechanizmu

  • okres półtrwania 2-4 godziny

Tramadol


  • syntetyczny analog kodeiny (słaby agonisty mu – 6000 razy mniejsze powinowactwo od morfiny)

  • 68 % biodostępności po podaniu doustnym, 100% po podaniu domięśniowym

  • enancjomer prawoskrętny jest agonisty mu i inhibitorem transportu zwrotnego serotoniny, natomiast enancjomer lewoskrętny jest agonistą alfa2 i inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny

  • słabsze (w porównaniu z ekwiwalentymi dawkami morfiny) wpływ depresyjny na ośrodek oddechowy

  • mniejsze zaparcia niż po kodeinie

  • raczej nie podawać łącznie z inhibitorami MAO

Heroina (diacetylomorfina)



  • natychmiast hydrolizowana do 6-acetylomorfiny a następnie do morfiny

  • bardziej lipofilna od morfiny


Petydyna (dolantyna) -jest piperydyną




  • stosowana nie dłyużej niż 48 h, nie więcej niż 600mg/24 h

  • około 10 krotnie wyższe dawki niż w przypadku morfiny – efekt działania zbliżony do morfiny

  • metabolizowana do N-norpetydyny nerki, w przypadku kumulacji mogą wystąpić drgawki

  • słabsze zaparcia

  • rozszerza mięśniówkę gładką – działanie cholinolityczne (sedacja u chorych z astmą, kolka żółciowa i nerkowa)

  • podawana przy porodzie, przechodzi do płodu-> depresja oddechowa noworodka

  • czas działania: 1 godzina

Fentanyl



  • syntetyczny opioid zaliczany do fenylopiperydyn

  • 100 krotnie większe w porównaniu z morfiną powinowactwo do receptora mu

  • popularny środek stosowany w anastezji

  • czasami występuje drżenie mięsni ( leki depolaryzujące), może powodować drgawki

  • działanie depresyjne na układ krążenia

  • łączony z droperidolem (NLA)

Metadon



  • długodziałający agonisty mu (T1/2= 15-40 h)

  • podawany doustnie, maksymalne stężenie po 4 godzinach

  • 90 % wiąże się z białkami

  • silny efekt 1 przejścia N-demetylacji i cyklizacja_> pyrolidyny i pyroliny

  • Tolerancja rozwija się wolniej niż w przypadku morfiny

Pentazocyna (ago/antagonist)



  • działanie generalnie podobne do morfiny

  • działanie psychomimetyczne (receptor kappa)

  • w wyższych dawkach wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost obciążenia następczego

  • słabsza depresja oddechowa

  • nie antagonizuje depresji oddechowej po morfinie

  • może wywoływać zespół odstawienia

Nalokson, Naltrekson




  • podawany parenteralnie (naltrekson doustnie)

  • sam nie wywołuje znaczących efektów (wzrost ciśnienia, pogorszenie zapamiętywania, dysforia, wzrost GRH, LH, FSH, ACTH, wzrost protaktyny

  • 1 mg naloksonu iv blokuje działanie 25 mg heroiny

  • w przypadku przedawkowania ago/antagonistów wymagane są wyższe dawki (10-15 mg naloksonu, 100 mg naltreksonu)

  • czas działania antagonistycznego 1h, ( naltrekson 24 h)

  • uwaga na efekt z odbicia (wzrost ciśnienia)


Przedawkowanie




  • Morfina >30mg parenteralnie lub >120 mg doustnie

  • Stupor, śpiączka, zaburzenie oddychania, sinica, szpilkowate żrenice, wiotkość, zmniejszone odruchy, wiotki język, niekardiogenny obrzęk płuc

  • ABC, naloksonu (uwaga na zespól odstawienia),

Działania niepożądane (uboczne)




  • depresja oddechowa

  • wymioty

  • zawroty głowy

  • zamroczenie

  • dysforia

  • świąd

  • zaparcia

  • wzrost ciśnienia w drogach żółciowych

  • zatrzymanie moczu

  • hipotonia

  • atak astmy

  • uzależnienie (zrujnowanie pozycji społecznej i finansowej)

Interakcje




  • działanie depresyjne na ośrodek oddechowy: pochodne fenotiazyny, inhibitory MAO, trójcykliczne przeciwdepresyjne (mechanizm niejasny, być może związany z hamowaniem metabolizmu, zmianami w neurotransmisji)

  • pochodne fenotiazyny potęgują efekt analgetyczny (NLA)

  • małe dawki amfetaminy potęgują działanie przeciwbólowe i euforię

  • leki przeciwhistaminowe potęgują analgezję

  • w bólu neuropatyczny łączone z amitryptyliną i dezipraminą

Zastosowanie agonistów



  • analgezja (chętnie łączone z NLPZ-> zwiększają wpływ opiatów na kanał potasowy)

  • NLA

  • działanie przeciwkaszlowe

  • zapierające

  • redukcja obrzęku płuc

  • zawał

  • anastezja

  • terapia substytucyjna (metadon, buprenorfina)

  • rekreacyjne (zakazane!)

  • próbowano w depresji, schizofrenii

Zastosowanie antagonistów



  • Depresja oddechowa ( u noworodków, zatrucia opiatami, barbituranami, benzodizepinami, anastetykami wziewnymi, CO2)

  • Uszkodzenie OUN -próby

  • Alkoholizm


Wpływ na mezolimbiczny układ dopaminergiczny (działanie nagradzające)



©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość