Strona główna

Leczenie raka piersi


Pobieranie 54.47 Kb.
Data18.06.2016
Rozmiar54.47 Kb.
Leczenie raka piersi
Strategia leczenia raka piersi zależy od wielu czynników. Decyzja o zastosowaniu danego schematu
i rodzaju terapii podejmowana jest przez lekarza prowadzącego w oparciu o wyniki badań oraz konsultacje z zespołem ekspertów. Z roku na rok możliwości leczenia raka piersi są coraz większe.
Informacje istotne przy podejmowaniu decyzji o wyborze terapii:

  • staging – czyli stopień zaawansowania nowotworu wyrażony liczbami rzymskimi od 0 do IV; im wyższy numer tym większe zawansowanie;

  • histologiczny rodzaj nowotworu (np. zrazikowy)

  • typ nowotworu związany z poziomem ekspresji białek receptorowych ważnych klinicznie:

    • status receptorów steroidowych (estrogenowych i progesteronowych) – ich obecność wskazuje na możliwość szybszego wzrostu nowotworu
      w odpowiedzi na te hormony (wydzielane przez jajnik, komórki guza, tkankę tłuszczową) obecne w układzie krążenia, ich obecność umożliwia wykorzystanie terapii hormonalnej;

    • status receptora HER2 – wyższy od normy poziom ekspresji białka HER2 (nadekspresja) wskazuje na to, że nowotwór jest HER2 - dodatni (charakteryzuje go szybszy wzrost oraz większa zdolność do przerzutowania), co umożliwia zastosowanie nowoczesnej, molekularnie ukierunkowanej terapii;

  • dynamika wzrostu nowotworu (szybkość przyrostu masy nowotworowej);

  • prawdopodobieństwo remisji;

  • stan pacjentki wiek, choroby towarzyszące i stan menopauzalny, tzw. stan ogólny określany wg specjalnej skali, na który składa się aktywność lub stopnie jej ograniczenia, stan świadomości, zdolność do samoobsługi, stan odżywienia, objawy utrudniające normalne funkcjonowanie np. duszność, ból itp.

  • historia choroby: pierwsze rozpoznanie, zaawansowanie pierwotne, kolejno zastosowane rzuty leczenia, ich efekt-skuteczność i tolerancję, nawroty i lokalizacje, stan aktualny.


Rodzaje terapii

    • Zabieg operacyjny: to podstawowy element każdego schematu leczenia, od którego odstępuje się w przypadku guzów nie operacyjnych, z powodu ich rozmiaru, rozległego nacieku, masywnego zajęcia węzłów chłonnych, odległych przerzutów lub ze względu na przeciwwskazania medyczne do operacji. Każdy zabieg operacyjny powinien być poprzedzony biopsją, która pozwala potwierdzić rozpoznanie cytologiczne nowotworu.

Obecnie możliwe jest zastosowanie różnych rodzajów operacji.



    • operacja oszczędzająca: usunięcie tkanki nowotworowej z zachowaniem tkanki piersiowej; większość schematów leczenia zaleca po tego typu procedurach wykonanie radioterapii uzupełniającej;

    • mastektomia prosta: usunięcie całej piersi bez węzłów pachowych;

    • mastektomia zmodyfikowana: usunięcie całej piersi wraz z węzłami pachowymi;

    • mastektomia radykalna: usunięcie całej piersi wraz z węzłami pachowymi

  • Terapia hormonalna: ma na celu zmniejszenie wpływu hormonów na gruczoł piersiowy i hormonowrażliwe komórki raka, stosowana w przypadku nowotworów, w których obecne są receptory dla hormonów: estrogenu i/lub progesteronu.

Przykłady terapii hormonalnych:

    • zastosowanie leków o działaniu antyestrogenowym;

    • zastosowanie terapii inhibitorami aromatazy, w wyniku której hamowany jest jeden z etapów syntezy pozajajnikowej hormonów steroidowych (estrogenu
      i progesteronu);

    • zastosowanie terapii polegającej na zmniejszeniu poziomu hormonów steroidowych w wyniku farmakologicznie odwracalnego zahamowania czynności jajników lub w wyniku ich chirurgicznego usunięcia, jest to tzw. ablacja lub supresja jajników.




    • Chemioterapia: to systemowe leczenie nowotworów złośliwych wykorzystujące leki cytotoksyczne; które blokują podziały komórkowe i mają wpływ zarówno na komórki zdrowe jak i nowotworowo zmienione. Jedną z grup chemioterapeutyków są taksany. Chemioterapia może być stosowana w różnych kombinacjach z terapią hormonalną i terapią celowaną. Chemioterapia jest podawana w cyklach, które składają się na tzw. kurs chemioterapii.

Chemioterapia jest podstawą leczenia systemowego i może być prowadzona w różnych odmianach:

    • terapia neoadjuwantowa (indukcyjna): przeprowadza się ją, gdy pierwotne ognisko nowotworowe nie jest operacyjne ze względu na zawansowanie lokalne; ma na celu przedoperacyjne zmniejszenie nowotworu;

    • terapia adjuwantowa (uzupełniająca): wykonuje się ją po usunięciu pierwotnego ogniska nowotworu lub po zastosowaniu radioterapii; terapia adjuwantowa zapobiega lub opóźnia nawroty choroby oraz niszczy mikroprzerzuty niewidoczne makroskopowo;

    • terapia paliatywna: to terapia choroby rozsianej, która wydłuża okres przeżycia pacjentek z odległymi przerzutami.

  • Terapia molekularnie ukierunkowana: leki ukierunkowane molekularnie (celowane) wpływają na swoiste cele molekularne (zwykle białka) odgrywające rolę we wzroście nowotworu i jego progresji. Do grupy leków celowanych należą przeciwciała monoklonalne
    i inhibitory kinaz tyrozynowych;




  • Radioterapia: polega na wykorzystaniu promieniowania wysokoenergetycznego w celu zniszczenia komórek nowotworowych i tym samym zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
    W radioterapii onkologicznej wykorzystuje się przede wszystkim promieniowanie X, gamma oraz ostatnio wiązki protonowe. Istnieją dwie metody napromieniania chorej tkanki:

    • teleterapia (wiązka zewnętrzna): naświetlanie nowotworu za pomocą źródła umieszczonego poza ciałem pacjenta;

    • brachyterapia: naświetlanie nowotworu poprzez bezpośrednie umieszczenie źródła promieniowania w ciele pacjenta.

Rozwój technik radioterapii pozwala na coraz dokładniejsze, czyli celowane naświetlanie tkanek nowotworu z pominięciem otaczających zdrowych tkanek. Jedną z głównych metod jest stosowanie licznych wiązek o małej energii, które przechodząc przez zdrowe tkanki nie powodują ich uszkodzenia, natomiast ogniskowanie tych wiązek następuje w obrębie guza co daje większy efekt terapeutyczny poprzez zsumowanie się ich mocy. Obecne techniki komputerowego planowania radioterapii (IMRT i inne) umożliwiają planowanie trójwymiarowego pola naświetlania.
Schematy terapii:

Bardzo ważnym elementem pozwalającym lekarzowi podjąć decyzję o wyborze odpowiedniej terapii jest określenie stopnia zawansowania raka piersi (staging). Staging raka piersi zależy od jego rozmiarów wraz z naciekiem sąsiednich tkanek (cecha T), przerzutów do węzłów chłonnych (cecha N) oraz przerzutów odległych (cecha M). Nadając dla każdej cechy odpowiednią wartość na podstawie badania patomorfologicznego i badań obrazowych wyznaczamy odpowiedni stage zgodnie ze poniższym (uproszczonym) schematem:




T (Tumor Stage)

T1

guz o największym wymiarze <2 cm

T2

guz o największym wymiarze 2-5

T3

guz o największym wymiarze >5 cm

T4

guz naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę niezależnie od wymiaru

N (Nodal Stage)

N0

bez cech przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych pachy

N1

zmienione przerzutowo ruchome regionalne węzłów chłonne pachy

N2

zmienione przerzutowo nieruchome regionalne węzły chłonne pachy

N3

przerzuty do węzłów chłonnych piersiowych wewnętrznych

M (Metastasis)

M0

brak przerzutów odległych

M1

przerzuty odległe obecne (również do odległych węzłów chłonnych)



Stage (stopień)

(TNM)

Stage 0

Tis

Stage I

T1 N0 M0

Stage IIa

T1 N1 M0 lub T2 N0 M0

Stage IIb

T2 N1 M0 lub T3 N0 M0

Stage IIIa

T2 N2 M0 lub T3 N1 M0 lub T3 N2 M0

Stage IIIb

T4 N0 M0 lub T4 N1 M0 lub

T4 N2 M0


Stage IIIc

każde T N3 M0

Stage IV

każde T każde N M1


Przykładowe strategie leczenia różnych rodzajów nowotworów piersi:

  • Rak przedinwazyjny (in situ): jest to rak ściśle ograniczony, nie rozprzestrzeniający się do sąsiednich tkanek (Stage 0). W zależności od miejsca wystąpienia wyróżniamy dwa rodzaje, charakteryzujące się inną strategią leczenia:

    • rak przewodowy in situ (DCIS): komórki tego nowotworu są ograniczone do przewodu mlekowego. DCIS może być źródłem choroby inwazyjnej. Leczenie DCIS zależy od rozmiaru zmiany oraz czynników rokowniczych:

      • oszczędzające leczenie chirurgiczne: stosowane w zmianach małych u kobiet z ograniczonym ryzykiem rozwoju choroby inwazyjnej. Alternatywą dla tych kobiet jest mastektomia prosta. Każda procedura oszczędzająca jest skojarzona z radioterapią, która zmniejsza częstość nawrotu z 31,7% do 15%;

      • mastektomia prosta z procedurą węzła wartowniczego: wykonywana u kobiet z dużymi zmianami oraz z dużym ryzykiem rozwoju inwazyjnego raka piersi;

      • hormonoterapia: stosowana po operacji u kobiet z nadekspresją receptorów steroidowych na powierzchni nowotworu.

    • rak zrazikowy in situ (LCIS): komórki tego nowotworu są ograniczone do zrazika sutka. Nieprawidłowe komórki LCIS mogą przekształcić się w nowotwór (20% ryzyko w ciągu 15 lat). W związku z tym możliwym sposobem postępowania LCIS (zdiagnozowanego w wyniki biopsji) jest regularna obserwacja w celu wychwycenia ewentualnego momentu progresji nowotworu.

Strategia postępowania jest następująca:

      • zaleca się badanie kliniczne co 6-12 miesięcy przez pierwsze 5 lat a następnie co 12 miesięcy i raz w roku mammografię;

      • niektóre schematy leczenia zalecają profilaktyczne podawanie tamoxifenu w celu zapobiegnięciu powstaniu z LCIS raka inwazyjnego, jednakże ze względu na działania uboczne leczenia tamoxifenem nie jest to działanie rutynowe;

      • kobiety obciążone genetycznie wysokim ryzykiem rozwoju inwazyjnego raka piersi (występowanie rodzinne z potwierdzonym badaniem genetycznym) są kandydatkami do obustronnej mastektomii totalnej




  • Rak inwazyjny Stage I, II, IIIA oraz operowalny IIIC:

    • operacja: operację wykonuje się po potwierdzeniu diagnozy raka z pomocą biopsji i badania histopatologicznego, zabieg może mieć charakter:

      • mastektomii totalnej: po której może być wykonana operacja rekonstrukcji piersi;

      • oszczędzający: wykonywany u kobiet wyrażających dużą chęć zachowania własnej tkanki piersiowej ze względów kosmetycznych i psychologicznych, jeśli nie ma złych czynników rokowniczych; przy zabiegu oszczędzającym obowiązuje chirurgiczne pobranie węzłów pachowych (lub procedura węzła wartowniczego) wraz z ich oceną histopatologiczną oraz radioterapia uzupełniająca.




Zabieg operacyjny oszczędzający

Wskazania

Przeciwwskazania

  • Stage I, Stage IIa oraz T2 N1 M0 przewidywane uzyskanie doszczętności wycięcia

  • przewidywane uzyskanie dobrego efektu estetycznego

  • brak przeciwwskazań

  • wola chorej

  • rak wieloogniskowy

  • wcześniejsza radioterapia w tej okolicy (np. z powodu innego nowotworu w przeszłości)

  • rozległe mikrozwapnienia

  • ciąża (w związku z radioterapią)

  • przewidywany zły efekt estetyczny




    • terapia uzupełniająca (adjuwantowa):

      • radioterapia: to podstawowy element leczenia oszczędzającego; stosuje się napromienia całej piersi oraz dodatkową dawkę uderzającą na miejsce po wyciętym guzie; wskazaniem do radioterapii po mastektomii totalnej są: przerzuty do ponad 4 węzłów pachowych, rozmiar guza ponad 5cm oraz marginesy wolne od komórek nowotworowych <1mm w wyciętej tkance;

      • terapia systemowa: wszystkie chore z przerzutami do węzłów chłonnych oraz większość chorych bez przerzutów podlega terapii systemowej, która polega na podawaniu leków o działaniu ogólnoustrojowym - systemowym (chemioterapia, hormonoterapia i terapia celowana);




  • Rak inwazyjny Stage IIIB, nieoperacyjny IIIC: nowotwory te charakteryzują się przede wszystkim niemożnością ich operacyjnego usunięcia z powodu rozległego nacieku; przed wyborem metody leczenia konieczna jest biopsja nowotworu, która umożliwia określenie jego typu histologicznego oraz poziomu receptorów steroidów i HER2 w komórkach nowotworowych. Strategia leczenia jest następująca:

    • chemioterapia

    • chemioterapia neoadjuwantowa z następującą operacją: ma na celu zmniejszenie rozmiaru nowotworu i oraz stopnia jego naciekania do stopnia umożliwiającego jego operacyjne usunięcie. W ramach tej terapii stosuje się terapię hormonalną, chemioterapię i terapię celowaną. Po zabiegu operacyjnym pacjentka jest poddawana terapii uzupełniającej (adjuwantowej)

    • badania kliniczne: mają za zadanie rozwój i wprowadzanie nowych terapii. Do uczestnictwa w danym badaniu klinicznym kwalifikują się pacjenci, którzy spełniają kryteria przyjęcia za równo pod względem profilu pacjenta jak i profilu choroby. Badania kliniczne mogą obejmować testowanie nowych leków lub nowych kombinacji leków i metod wcześniej już stosowanych.




  • Rak uogólniony (Stage IV)

Metody leczenia obejmują:

    • zastosowanie terapii hormonalnej i/lub chemioterapii w skojarzeniu z terapiami celowanymi; zastosowanie radioterapii oraz wykonanie zabiegu operacyjnego;

    • zastosowanie bisfosfonianów, które zmniejszają dolegliwości w przerzutach kostnych;

    • przeprowadzenie badań klinicznych.


Chemioterapia niestandardowa:

Procedura chemioterapii niestandardowej obejmuje dwie odmienne grupy terapii:

  • leczenie chorych przy wykorzystaniu nowych (najnowszych) leków onkologicznych w ramach ich wskazań rejestracyjnych; są to leki zarejestrowane niedawno, refundowane przed włączeniem ich do innych zdrowotnych programów terapeutycznych;

  • leczenie chorych przy wykorzystaniu leków poza ich zarejestrowanymi wskazaniami ze względu na specyficzną sytuację kliniczną.

Chemioterapię niestandardową stosuje się w następujących przypadkach:

  • kiedy stan zdrowia pacjenta nie pozwala na zastosowanie metod standardowych;

  • gdy pacjent choruje na nowotwór sierocy, tzn. bardzo rzadko występujący (brak randomizowanych badań, ponieważ nie ma wystarczającej liczby chorych do ich przeprowadzenia);

  • kiedy chemioterapeutyk nie został (jeszcze) zarejestrowany do stosowania w danym wskazaniu, ale jest już dostępna literatura, z której wynika, że można go w nim stosować z dobrym skutkiem.


Etapy kwalifikacji pacjenta do leczenia:

  1. do chemioterapii niestandardowej kwalifikuje lekarz specjalista;

  2. decyzja na szczeblu szpitala zostaje podjęta przez zespół kwalifikujący w składzie: ordynator oddziału, z którego jest wniosek, dyrektor ds. medycznych, jeśli taki jest, oraz dyrektor ds. ekonomicznych lub główny księgowy;

  3. po zaakceptowaniu, wniosek zostaje podpisany przez dyrektora jednostki i trafia do konsultanta wojewódzkiego, który opiniuje go pod względem merytorycznym;

  4. decyzję o tym, czy możliwe będzie rozliczenie leku z danego wniosku, podejmuje dyrektor danego oddziału NFZ; zgodnie z rozporządzeniem minister zdrowia można wnioskować o leczenie na okres tylko 3 miesięcy albo na 3 cykle leczenia; potem muszą być przeprowadzone badania kontrolne oceniające skuteczność tego leczenia oraz jego toksyczność; jeśli lek okaże się skuteczny można wystąpić o kontynuację terapii na następne 3 miesiące, jeśli nie – kuracja zostaje przerwana.

W przypadku odrzucenia wniosku o chemioterapię niestandardową pacjent ma prawo do odwołania się od decyzji lub do finansowania leczenia we własnym zakresie.
Źródła:

  1. M. Krzakowski, K. Herman, J. Jassem, W. Jędrzejczak, J. R. Kowalczyk, M. Podolak-Dawidziak, M. Reinfuss Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych - 2009 r Via Medica, Gdańsk 2009, wyd. 1.

  2. K. Adamowicz, J. Jassem Kojarzenie radioterapii z hormonoterapią i leczeniem celowanym u chorych na raka piersi, Onkologia w Praktyce Klinicznej 2010; 6, 1: 1–6.

  3. W.A. Woodward, E.A. Strom, S.L. Tucker et al.: Changes in the 2003 American Joint Committee on Cancer staging for breast cancer dramatically affect stage-specific survival. Journal of Clinical Oncology(17): 3244-8, 2003. 

  4. J.A. van Dongen, H. Bartelink, I.S. Fentiman et al.: Randomized clinical trial to assess the value of breast-conserving therapy in stage I and II breast cancer, EORTC 10801 trial. Journal of the National Cancer Institute Monogr (11): 15-8, 1992.

  5. H. Bartelink, J.C. Horiot, P. Poortmans et al.: Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. The New England Journal of Medicine 45 (19): 1378-87, 2001. 

  6. U. Veronesi, G. Paganelli, V. Galimberti et al.: Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet 349 (9069): 1864-7, 1997.

  7. D.J. Slamon, B. Leyland-Jones, S. Shak et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. The New England Journal of Medicine 2001;344:783-792.

  8. B. Fisher, J. P. Costantino, D.L. Wickerham, Redmond CK, Kavanah M, Cronin WM, Vogel V, Robidoux A, Dimitrov N, Atkins J, Daly M, Wieand S, Tan-Chiu E, Ford L, Wolmark Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. Journal of the National Cancer Institute, 1998 Sep 16;90(18):1371-88.

  9. Zarządzenie Nr 17/2007 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2007 r.

  10. Załącznik nr 5 do zarządzenia Nr 70 /2007 Prezesa NFZ z dnia 25 września 2007 r.

  11. Załącznik nr 6 do zarządzenia Nr 8/2010/DGL Prezesa NFZ z dnia 20 stycznia 2010 r

  12. MINISTERSTWO ZDROWIA Departament Polityki Lekowej i Farmacji Warszawa, dnia 05 stycznia 2011 r. Informacja Ministerstwa Zdrowia na temat leczenia chorób onkologicznych Artur Fałek

  13. A.M. Brufsky et all, Central Nervous System Metastases in Patients with HER2-Positive Metastatic Breast Cancer: Incidence, Treatment, and Survival in Patients from registHER, Clinical Cancer Research, 2011 Jul 15;17(14):4834-4843.

  14. S. Chumsri S et all, Aromatase inhibitors and xenograft studies, Steroids. 2011 Jul;76(8):730-5. Epub 2011 Mar 21.

  15. P.K. Morrow et all, Phase I/II Study of Trastuzumab in Combination With Everolimus (RAD001) in Patients With HER2-Overexpressing Metastatic Breast Cancer Who Progressed on Trastuzumab-Based Therapy, Journal of Clinical Oncology, 2011 Jul 18.

  16. M.D. O'Shaughnessy, M.D. Cynthia Osborne, M.D. John E. Pippen, M.D. Mark Yoffe, M.D. Debra Patt, M.Sc. Christine Rocha, Ph.D. Ingrid Chou Koo, M.D. Barry M. Sherman, Ph.D. Charles Bradley, Inparib plus Chemotherapy in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer Joyce N Engl J Med 2011; 364:205-214.


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość