Strona główna

Leczenie zgryzu otwartego szkieletowego u pacjentów rosnących. Treatment of skeletal open bite in growing patients


Pobieranie 63.12 Kb.
Data20.06.2016
Rozmiar63.12 Kb.
Leczenie zgryzu otwartego szkieletowego u pacjentów rosnących.

Treatment of skeletal open bite in growing patients.
Tomasz Czajkowski1); Justyna Ramocka1), Anna Wojtaszek-Słomińska1)

Zakład Ortodoncji Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego 1)

Kierownik Zakładu: dr n. med. Anna Wojtaszek-Słomińska

Al. Zwycięstwa 42c; 80-210 Gdańsk

tel. 58 349 21 46

e-mail: ortodoncja@gumed.edu.pl


autor odpowiedzialny za korespondencję z Redakcją:

lek. dent. Tomasz Czajkowski

ul. Stanisława Moniuszki 21/10; 80-274 Gdańsk

tel. 605 433 787

e-mail: czajkowski.t@gmail.com

Streszczenie
Wprowadzenie:

Leczenie pacjentów rosnących ze zgryzem otwartym szkieletowym jest dużym wyzwaniem dla współczesnej ortodoncji. Wada ta, powstaje na skutek niekorzystnego kierunku wzrostu twarzoczaszki. Pacjenci nieleczeni z takim wzorcem wzrostu bardzo często wymagają, po okresie dojrzewania, interdyscyplinarnego leczenia ortodontyczno-chirurgicznego. Wczesna diagnostyka i wdrożenie odpowiednich metod leczenia przed i w trakcie skoku pokwitaniowego może tych pacjentów uchronić od zabiegów ortognatycznych.

Cel pracy:

Celem tej pracy jest ocena wstępnych wyników leczenia pacjentów rosnących ze zgryzem otwartym szkieletowym przy zastosowaniu skojarzonego działania aparatu czynnościowego i wyciągu wysokiego.

Materiał i metody:

Materiał stanowi 6 pacjentów (4 dziewczynki i 2 chłopców) ze zgryzem otwartym szkieletowym, u których terapia, z zastosowaniem skojarzonego działania aparatu czynnościowego i wyciągu wysokiego, została rozpoczęta przed lub w trakcie skoku pokwitaniowego. Ocena wyników leczenia polegała na porównaniu efektów klinicznych oraz analiz zdjęć kefalometrycznych.

Wyniki:

U wszystkich pacjentów nastąpiła poprawa warunków zgryzowych, które były wynikiem zmienionych relacji szkieletowych. W trakcie leczenia uzyskano zmniejszenie kąta NS/ML (kąt pomiędzy podstawą przedniego dołu czaszki a płaszczyzną podstawy żuchwy) oraz korzystną autorotację żuchwy. U 5 z 6 pacjentów wymienione zmiany zostały spowodowane anterioinklinacją szczęki na skutek ortopedycznego działania wyciągu wysokiego.



Wnioski:

Wczesna dokładna diagnostyka pozwala na wdrożenie leczenia polegającego na próbie modyfikacji niekorzystnego wzorca wzrostu, które może być skuteczne. Bardzo często pozwala uzyskać poprawę warunków zgryzowych oraz korektę szkieletową w wymiarze pionowym.


HASŁA INDEKSOWE: modyfikacja wzrostu, zgryz otwarty szkieletowy

Abstract
Introduction:

Treatment of growing patients with skeletal open bite is a significant challenge for contemporary orthodontics. This malformation results from abnormal direction of growth of the facial part of cranium. Patients with this pattern of growth, who had been treated before, very often require interdisciplinary orthodonto−surgical treatment after puberty. Early diagnostics and implementation of appropriate methods of treatment before and during adolescent growth spurt may protect these patients from orthognathic surgery procedures.

The Aim of the Study:

The aim of the study is to evaluate preliminary results of treatment with combined use of a functional appliance and high-pull headgear in growing patients with skeletal open bite.

Material and Methods:

The material includes 6 patients (4 girls and 2 boys) with open skeletal bite, in which combined treatment with the use of functional appliance and high-pull headgear was commenced before or during the adolescent growth spurt. The evaluation of treatment results was based on comparison of clinical results and analysis of cephalometric pictures.

Results:

The bite conditions resulting from skeletal malformations improved in all patients. During the treatment the angle NS/ML (angle between the base of posterior cranial fossa and the jaw base surface) decreased and autorotation of the jaw improved. In 5 of 6 patients the changes were caused by anterior inclination of the jaw due to the influence of high-pull headgear.

Conclusions:

Early, extensive diagnostics allows to implement a treatment based on an attempt to modify adverse pattern of growth, which may be effective. It very often provides improvement of bite conditions and correction of vertical skeletal malformations.


KEYWORDS: growth modification, skeletal open bite

Wstęp
Ortodontyczne leczenie zaburzeń pionowych zawsze było i jest nadal poważnym wyzwaniem klinicznym. Nowe możliwości diagnostyczne i terapeutyczne ułatwiają leczenie odchyleń zgryzowych, ale nie zwalniają lekarza ortodonty z odpowiedzialności za podejmowane decyzje. Podstawowym czynnikiem w planowaniu i leczeniu zgryzów otwartych, szczególnie pacjentów rosnących, jest rozpoznanie wrodzonego wzorca wzrostu (WWW) twarzy, który decyduje o metodzie postępowania oraz o rokowaniu.

Biorąc pod uwagę zaburzenia struktur anatomicznych twarzowej części czaszki wyróżnia się trzy podstawowe typy zgryzu otwartego: odchylenia zębowo-wyrostkowe, szkieletowe oraz mieszane będące połączeniem obu wymienionych typów [1]. Zgryzy otwarte zębowo-wyrostkowe występują u pacjentów z prawidłowym WWW, u których wada spowodowana jest występowaniem parafunkcji (ssanie kciuka, ssanie smoczka) i/lub dysfunkcji (oddychania, języka). Natomiast zgryzy otwarte szkieletowe dotyczą osób, u których stwierdza się niekorzystny WWW twarzy (zmniejszony stosunek tylnej do przedniej wysokości twarzy, zwiększony kąt żuchwy, anterioinklinacja szczęki, zwiększony kąt pomiędzy podstawą przedniego dołu czaszki a płaszczyzną trzonu żuchwy). W przypadku typu mieszanego, zgryzy otwarte powstają w wyniku zarówno zaburzeń szkieletowych jak i zębowo-wyrostkowych. Diagnozowanie tego typy wady zgryzu jest trudne, ponieważ trzeba zdecydować, które zaburzenie anatomiczne jest główną przyczyną nieprawidłowości (wada wrodzona czy nabyta).

Wielu autorów wskazuje na potrzebę wczesnego leczenia zgryzów otwartych, niezależnie od etiologii [1, 6, 10, 11]. Oznacza to początek terapii w okresie uzębienia mlecznego lub wczesnego mieszanego [6]. O ile leczenie zaburzeń zębowo-wyrostkowych, po eliminacji przyczyn środowiskowych, jest bardzo efektywne, a jego wynik stabilny [3], to leczenie zaburzeń z komponentą niekorzystnego WWW twarzy wzbudza nadal wiele kontrowersji [12].Wśród metod wczesnego leczenia zaburzeń szkieletowych najpopularniejsze wydają się: zastosowanie wyciągu wysokiego zakotwionego na górnym (łuk twarzowy) lub dolnym łuku zębowym (proca bródowa), stosowanie powierzchni nagryzowych w aparatach czynnościowych, zapory dla języka jako aparatu oddzielnego lub elementu w innych aparatach zdejmowanych i stałych, stosowanie magnesów w aparatach zdejmowanych, ekstrakcje zębów w odcinkach bocznych z kontrolowaną utratą zakotwiczenia oraz ćwiczenia mięśniowe [8, 12].

Do głównych sposobów leczenia pacjentów ze zgryzami otwartymi szkieletowymi, które charakteryzują się rozbieżną relacją podstaw kostnych, zalicza się próbę modyfikacji wzrostu, leczenie kompensacyjne oraz leczenie ortodontyczne, jako przygotowanie do zabiegu ortognatycznego. Należy zwrócić uwagę, że leczenie kompensacyjne nieprawidłowości z dużą komponentą szkieletową jest nieefektywne i niestabilne [3, 9, 12].

Metoda leczenia polegające na próbie modyfikacji wzrostu twarzowej części czaszki może być stosowana jedynie w odpowiednim okresie rozwoju (okresie wzrostu pacjenta) [1]. Powodzenie w stosowaniu tej metody zależy od wczesnej i bardzo wnikliwej diagnostyki ortodontycznej dziecka, u którego stwierdza się nawet niewielkie objawy, sugerujące występowanie niekorzystnego kierunku wzrostu twarzy.

Celem wnikliwego badania każdego pacjenta z zaburzeniami pionowymi jest ustalenie jego przyczyny, a tym samym zastosowania odpowiedniej metody leczenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci w okresie wzrostu, u których w badaniu rysów twarzy stwierdza się wydłużenie odcinka szczękowego, a w jamie ustnej brak jest charakterystycznej dla zgryzów otwartych, szpary niedogryzowej. W tej grupie pacjentów, w badaniu wewnątrzustnym najczęściej występuje stłoczenie zębów o różnym nasileniu (ryc. 1).

Celem przedstawionej pracy jest ocena wstępnych wyników leczenia pacjentów rosnących ze zgryzem otwartym szkieletowym.
Materiał i metody
Badaniem objęto 6 pacjentów ze zgryzem otwartym szkieletowym leczonych w Poradni Ortodoncji Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Rozpoznanie wady zgryzu, u zakwalifikowanych do badania dzieci, było poprzedzone wnikliwym badaniem klinicznym przeprowadzonym zgodnie z metodą Ackermana i Proffita. Obejmowało ono ocenę rysów twarzy, ocenę łuków zębowych oraz analizę warunków zgryzowych w stosunku do 3 płaszczyzn. Dodatkowo przeprowadzono badanie czynnościowe narządu żucia. Wyniki badania klinicznego weryfikowano przeprowadzając badania dodatkowe na modelach diagnostycznych oraz zdjęciach telerentgenowskich. Wiek rozwojowy pacjentów został oceniony na podstawie analizy dojrzałości kręgów szyjnych wg metody zaproponowanej przez Baccettiego, Franchi i McNamarę [2]. Leczenie wszystkich dzieci zostało rozpoczęte przed lub w trakcie skoku pokwitaniowego (tab. 1.).

Do leczenia zgryzu otwartego szkieletowego u badanych pacjentów zastosowano aparaty zdejmowane z wysokim wyciągiem zewnątrzustnym. Terapia była prowadzona aparatami Klammt’a ze śrubą oraz powierzchniami nagryzowymi w obrębie zębów bocznych. Rurki do łuku twarzowego były zamontowane na wysokości zębów szóstych. Drugą część aparatu stanowił wyciąg zewnątrzustny składający się z łuku twarzowego i wyciągu wysokiego (rys. 2). W leczeniu stosowano:

1. Siłę ortopedyczną, której źródłem są naciągi gumowe – przynajmniej 500 gramów na stronę.

2. Zespolenie uzębienia aparatem zdejmowanym z zabudowaniem powierzchni żujących zębów bocznych, a najlepiej również brzegów siecznych siekaczy.

3. Jednakowa długość ramion łuku twarzowego, co zapewnia dystorotacyjny moment siły na zębach trzonowych.

4. Karkową angulację (odchylenie) ramion zewnętrznych łuku twarzowego wynoszącą 10-20°, która zapewnia przebieg kierunku siły dystalnie w stosunku do centrum oporu szczęki i jej uzębienia powodując wystąpienie momentu dystorotacyjnego.

5. Czas noszenia: minimum 14h/dobę.

W trakcie leczenia pacjentów wykonano kontrolne zdjęcia cefalometryczne celem oceny ewentualnych zmian w relacjach kostnych, ze szczególnym uwzględnieniem zmian w wymiarze pionowym. Zdjęcia wykonywano w porównywalnych warunkach. W analizie brano pod uwagę wielość:



  1. Kątów NS/ML (podstawy przedniego dołu czaszki do podstawy żuchwy).

  2. Kątów NS/NL (podstawy przedniego dołu czaszki do podstawy szczęki).

  3. Kątów NL/ML (podstawy szczęki do podstawy żuchwy).

  4. SGo:NMe% (stosunek tylnej do przedniej wysokości twarzy).


Wyniki i ich omówienie
Na podstawie wywiadu nie stwierdzono występowania u żadnego z pacjentów nawyków ssania palca i/lub smoczka oraz innych parafunkcji. U wszystkich dzieci w badaniu rysów twarzy występował wydłużony odcinek szczękowy. Na podstawie analizy zdjęć cefalometrycznych stwierdzono niekorzystny wzorzec wzrostu twarzy (zwiększony kąt zawarty pomiędzy podstawą przedniego dołu czaszki a płaszczyzną trzonu żuchwy oraz posteriorotację żuchwy). Jednocześnie, w badaniu wewnątrzustnym, nie stwierdzono u żadnego pacjenta szpary niedogryzowej, występowały natomiast stłoczenia zębów o różnym nasileniu. W badaniu czynnościowym wykazano niewydolność warg bez dysfunkcji języka i oddychania. Objaw ten sugeruje, że przyczyną tej niewydolności jest wydłużonym odcinku szczękowym twarzy, co świadczy o szkieletowym charakterze wady.

Po postawieniu diagnozy: zgryz otwarty szkieletowy z niekorzystnym wzorcem wzrostu, rozpoczęto leczenie mające na celu próbę jego modyfikacji. Jeryl D. English twierdzi, że jeżeli pacjenta z rozbieżnym fenotypem pozostawimy bez leczenia do zakończenia rozwoju utracona zostanie możliwość wpływu na wzrost. Doprowadzić to może do sytuacji, że jedyną możliwością leczenia będzie interwencja chirurgiczna [6].

Klinicznym efektem działania wyciągu wysokiego skojarzonego z aparatem czynnościowym jest dysoinklinacja szczęki i płaszczyzny zgryzu, poprzednia autorotacja żuchwy, a także dystalizacja i dystoinklinacja zębów trzonowych górnych z niewielką ich intruzja (rys. 3). Uzyskanie wyżej wymienionych efektów klinicznych jest możliwe jedynie wtedy, kiedy kierunek działania przyłożonej siły działa dystalnie w stosunku do centrum oporu szczęki i centrum oporu uzębienia szczęki. (ryc. 4.) Wielu badaczy próbowało ustalić punkt oporu szczęki oraz uzębienia szczęki i nadal jest to bardzo kontrowersyjny problem. T. Billiet i wsp., po przeprowadzeniu doświadczeń, stwierdzili, że centrum oporu szczęki i jej uzębienia znajduje się w jednym miejscu, a mianowicie na dolnym brzegu wyrostka jarzmowego szczęki [4]. Odmiennego zdania byli Teuscher i Stöckli, którzy w wyniku swoich badań określili, że centrum oporu szczęki znajduje się w tylno-górnej części szwu jarzmowo-szczękowego, a centrum oporu uzębienia szczęki pomiędzy korzeniami górnych trzonowców [4]. Dla zastosowanego u naszych pacjentów leczenia przyjęto teorię wg Teuchner’a i Stöckli.

Uzyskane wyniki przedstawia Tabela 2.

Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono u wszystkich pacjentów zmniejszenie kąta NS/ML (kąt pomiędzy podstawą przedniego dołu czaszki a płaszczyzną podstawy żuchwy) oraz korzystną autorotację żuchwy. U 5 z 6 pacjentów wymienione zmiany zostały spowodowane anterioinklinacją szczęki uzyskaną ortopedycznym działaniem wyciągu wysokiego (tab. 2.). Wymienione zmiany były zauważalne, jako poprawa warunków zgryzowych u wszystkich pacjentów (rys. 5.). Zastosowane leczenie pozwoliło na uzyskanie prawidłowej wielkości łuków zębowych (wyleczenie stłoczenia zębów) unikając otwierania się zgryzu w trakcie wzrostu pacjenta.

Podobny sposób leczenia stosowany był przez wielu autorów. Gülnaz Marşan i wsp. uzyskali ortopedyczne działania na kompleks szczęki, które pozwoliło im na autorotację żuchwy [7]. Jeryl D. English wskazuje na poprawę nagryzu pionowego oraz efekt intruzyjny na zęby trzonowe szczęki podczas leczenia wyciągiem wysokim [6]. Stellzig i wsp. opisują możliwość użycia aparatu czynnościowego w połączeniu z wyciągiem wysokim do zmiany rotacji żuchwy [8]. Spiro J. Chconas i wsp. po przeprowadzeniu badań na modelu czaszki człowieka stwierdzili, że wyciąg wysoki ma wpływ na kierunek wzrostu szczęki zgodnie z zastosowanym kierunkiem działania siły. Dodatkowo ustalili oni, że wyciąg zewnątrzustny (zarówno wysoki, jak i karkowy), ma wpływ na odległe struktury kostne całej czaszki [5].


Wnioski
Na podstawie uzyskanych wyników można postawić następujące wnioski:

  1. Skuteczne leczenie rosnących pacjentów ze zgryzem otwartym szkieletowym wymaga dokładnej diagnostyki. Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów przed skokiem wzrostowym, z wydłużonym odcinkiem szczękowym twarzy, u których nie obserwuje się pionowych zaburzeń zgryzowych.

  2. Wdrożenie leczenia polegającego na próbie modyfikacji niekorzystnego wzorca wzrostu może być skuteczne. Bardzo często pozwala uzyskać poprawę warunków zgryzowych oraz korektę szkieletową w wymiarze pionowym.

  3. Leczenie pacjentów rosnących może zmniejszać konieczność interwencji chirurgicznej po okresie dojrzewania, a w przypadku niepowodzenia leczenia polegającego na modyfikacji wzrostu, najprawdopodobniej zmniejsza zakres zabiegu ortognatycznego.

Ryc. 1. Pacjent ze zgryzem otwartym szkieletowym zakwalifikowany do leczenia metodą modyfikacji wzrostu (A – rysy twarzy; B – analiza cefalometryczna, C – warunki zgryzowe).





Ryc. 2. Łuk twarzowy wraz z wyciągiem wysokim.




Ryc. 3. Kliniczny efekt działania wysokiego wyciągu zewnątrzustnego w połączeniu z aparatem czynnościowym (A – zmiany szkieletowe; B – zmiany zębowe). Kolorem zielonym zaznaczono pierwotne ustawienie kości i zębów, kolorem czerwonym efekt leczenia.




Ryc. 4. Warunkiem właściwego działania skojarzonego leczenia aparatem czynnościowym i wyciągiem wysokim, jest przyłożenie siły dystalnie w stosunku do centrum oporu szczęki i centrum oporu uzębienia.




Ryc. 5. Warunki zgryzowe: A - przed leczeniem; B - po leczeniu.




Tabela 1. Dane demograficzne leczonych pacjentów.




Płeć

CVMS w T1

Wiek w T1

CVMS w T2

Wiek w T2

Czas leczenia

Pacjent 1.

K

1

9 lat 2 m-ce

3

12 lat

32 m-ce

Pacjent 2.

M

1

9 lat 5 m-cy

1

10 lat 8 m-cy

15 m-cy

Pacjent 3.

M

1

11 lat 7 m-cy

2

12 lat 1 m-ąc

18 m-cy

Pacjent 4.

K

2

11 lat

3

13 lat 7 m-cy

31 m-cy

Pacjent 5.

K

2

12 lat

3

13 lat 11 m-cy

23 m-ce

Pacjent 6.

K

3

11 lat 6 m-cy

4

13 lat 2 m-ce

20 m-cy

(T1 - początek leczenia, T2 - badanie kontrolne, CVMS - cervical vertebral maturation stage [2]).
Tabela 2. Zmiany uzyskane w trakcie leczenia zgryzu otwartego szkieletowego.




Kąt NS/ML

Kąt NS/NL

Kąt NL/ML

SGo:NMe%




T1

T2

T1

T2

T1

T2

T1

T2

Pacjent 1.

40º

38º



10º

33º

28º

57

61

Pacjent 2.

42º

41º



5,5º

36º

35,5º

61,7

61,2

Pacjent 3.

42º

39º



10º

35º

29º

57

60

Pacjent 4.

48º

46º

15º

17º

33º

29º

56

59

Pacjent 5.

50º

49º

13º

14,5º

37º

34,5º

54,6

57,3

Pacjent 6.

47º

46º





40º

40º

58,1

54,5


Piśmiennictwo:

  1. Almeida M R, Almeida R R, Conti A C C F, Nawarro R L, Correa G O, Oliviera C A, Oltramari P V P: Long-term stability o fan anterior open-bite malocclusion treated in the mixed dentition: a case report. J Appl Oral Sci 2006, 14(6): 470-475.

  2. Baccetti T, Franchi L, McNamara J A: The cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment in dentofacial orthopedics. Semin Orthod, 2005, 11, 119-129.

  3. Beckmann S H, Segner D: Changes in alveolar morphology during open bite treatment and prediction of treatment result. Eur J Orthod 2002, 24: 391-406.

  4. Billiet T, Pauw G, Dermaut L: Location of centre of resistance of the upper dentition and the nasomaxillary complex. An experimental study. Eur J Orthod 2002, 23: 263-273.

  5. Chaconas S J, Caputo A A, Davis J C: The effects of orthopedic forces on the craniofacial complex utilizing cervical and headgear appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1976, 69(5): 527-539.

  6. English J D: Early treatment of skeletal open bite malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002, 121(6), 563-565.

  7. Marşan G: Effects of activator and high-pull headgear combination therapy: skeletal, dentoalveolar, and soft tissue profile changes. Eur J Orthod 2007, 29, 140-148.

  8. Stellzig A, Steegmayer-Gilde G, Basrada E K: Elastic activator for treatment of open bite. Br J Orthod, 1999, 26, 89-92.

  9. Subtelny J D, Sakuda M: Open-bite: Diagnosis and treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1964, 50(5), 337-358.

  10. Tausche E, Luck O, Harzer W: Prevalence of malocclusion in the early mixed dentition and orthodontic treatment need. Eur J Orthod, 2004, 26, 237-244.

  11. Pedrin F, Almeda M R, Almeda R R, Almeda-Pedrin R R, Torres F: A prospective study of the treatment effects of a removable appliance with palatal crib combined with high-pull chincup therapy in anterior open-bite patients. Am J Orthod Dentofacial Orthoped, 2006, 129(3), 418-423.

  12. Torres F, Almeida R R, Almeida M R, Almeida-Pedrin R R, Pedrin F, Henriques J F C: Anterior open bite treated with a palatal crib and high-pull chin cup therapy. A prospective randomized study. Eur J Orthod. 2006, 28, 610-17.


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość