Strona główna

miejscowość i data


Pobieranie 12.49 Kb.
Data19.06.2016
Rozmiar12.49 Kb.
…………......................................

/ miejscowość i data /

.................................................………………………….......

(imię i nazwisko)


.................................................………………………….......

(imię ojca, matki, nazwisko panieńskie matki)


.................................................………………………….......

(data i miejsce urodzenia)


.................................................………………………….......

(pesel)
.................................................…………………………....…

(kod pocztowy, adres stałego pobytu)
.................................................………………………….......

(kod pocztowy, adres zamieszkania inny niż adres stałego pobytu)

Telefon kontaktowy .................................................
WNIOSEK
Proszę o wydanie pozwolenia na posiadanie broni palnej w celu kolekcjonerskim, rodzaj broni ___________________________________________(*) w liczbie: _ __(**) egzemplarzy broni.
UZASADNIENIE








Do wniosku załączam:


  1. Orzeczenie lekarskie wydane przez upoważnionego lekarza stwierdzające, że nie należę do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 2-4 ustawy o broni i amunicji,

  2. Orzeczenie psychologiczne wydane przez upoważnionego psychologa stwierdzające, że nie należę do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 2-4 ustawy o broni i amunicji,

  3. Dowód wniesienia opłaty skarbowej,

  4. Zaświadczenie o członkostwie w stowarzyszeniu o charakterze kolekcjonerskim.

.............................................

(podpis wnioskodawcy)


(*) wpisać właściwy rodzaj broni np.: bojowa, myśliwska, sportowa, gazowa, alarmowa, sygnałowa

(**) wpisać liczbę egzemplarzy



KU21_Z1


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość