Strona główna

Moduł I obszar b zadanie nr 1, Obszar c zadanie nr 1


Pobieranie 34.35 Kb.
Data17.06.2016
Rozmiar34.35 Kb.

Załącznik nr 2a do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” –
Moduł I Obszar B Zadanie nr 1, Obszar C Zadanie nr 1


.........................................................

Stempel zakładu opieki zdrowotnej .............................., dnia

lub praktyki lekarskiej


ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE


wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

- prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim



  1. Imię i nazwisko Pacjenta ....................................................................................................................................

  2. PESEL

  3. Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis): ..................................................................................... .................................................................................................................................................................................

  4. Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym  zakresie: .....................................................................................................................................................................  ....................................................................................................................................................................................

  5. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę zakreślić  właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką):



Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych
i obu kończyn dolnych

pieczątka, nr i podpis lekarza



Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej
i obu kończyn dolnych

pieczątka, nr i podpis lekarza



Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej
i obu kończyn górnych



pieczątka, nr i podpis lekarza



Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej
i jednej kończyny górnej



pieczątka, nr i podpis lekarza



Brak obu kończyn górnych,
na wysokości/od:.................................................................



pieczątka, nr i podpis lekarza



Znaczny niedowład obu kończyn górnych, objawiający się:.....................................................................................



pieczątka, nr i podpis lekarza



Inne schorzenia:....................................................................



pieczątka, nr i podpis lekarza



Str. 2 załącznika nr 2a do formularza wniosku – dotyczy formularzy wniosków – Moduł I Obszar C Zadanie nr 1

6.  Ponadto (pole obowiązkowe w przypadku Pacjenta ubiegającego się o dofinansowanie w ramach obszaru


C programu
) - na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że:

proszę zakreślić właściwe pola

1. Pacjent może poruszać się na wózku inwalidzkim o napędzie ręcznym:


tak nie

2. Korzystanie z wózka o napędzie elektrycznym jest niewskazane, gdyż może spowodować wstrzymanie lub pogorszenie procesu rehabilitacji lub wpłynie niekorzystnie na sprawność kończyn górnych:

tak  nie

3. Przeciwwskazania do korzystania z wózka o napędzie elektrycznym


(np. utraty przytomności, epilepsja): .................................................................. ............................................................................................................................

............................................ ............................... brak przeciwwskazań



pieczątka, nr i podpis lekarza

Dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się o zwiększenie kwoty dofinansowania
na zakup wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Pacjent z uwagi na ograniczenia funkcjonalne, stan i zakres dysfunkcji narządu ruchu powodującej niepełnosprawność wymaga zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym z ponadstandardowym wyposażeniem, w tym:



(proszę zakreślić  właściwe pola )



niestandardowe sterowniki umożliwiające sterowanie wózkiem za pomocą jedynie władnych części ciała jak np.: ręki, palca, brody, stopy, warg lub wdechu i wydechu powietrza itp.



urządzenia umożliwiające prowadzenie wózka także przez osobę towarzyszącą (hamulec, sterownik itp.)



niestandardowe siedzisko (np. z windą podnoszącą, rehabilitacyjne, zapewniające maksymalną stabilizację, przeciwodleżynowe, itp.)



specjalne, regulowane (w tym elektrycznie i w różnych płaszczyznach): podnóżki, podłokietniki lub oparcia nadgarstków



kliny zapobiegające zsuwaniu się Pacjenta z wózka lub podpórki boczne, peloty piersiowe



zagłówek stabilizujący głowę i szyję (w kształcie litery U)



specjalne pasy bezpieczeństwa (np. dwupunktowe zapinane na biodrach, czteropunktowe)



taki sposób, aby wózek był indywidualnie dopasowany do sylwetki Pacjenta
(np. w przypadku niestandardowego wzrostu czy wagi Pacjenta)



inne elementy i urządzenia (np. umożliwiające podłączenia joysticka wózka do komputera i posługiwanie się nim jak myszką), jakie:


........................................, dnia .............. ...............................................

(miejscowość ) (data) pieczątka, nr i podpis lekarza



©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość