Strona główna

Nazwisko I imię wnioskodawcy urząd stanu cywilnego


Pobieranie 9.44 Kb.
Data17.06.2016
Rozmiar9.44 Kb.
.....................................................

nazwisko i imię wnioskodawcy

URZĄD STANU CYWILNEGO

..............................................................



miejsce zamieszkania we Włoszczowie
..............................................................

Uprzejmie proszę o wydanie:

Odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego aktu URODZENIA
...................................................................................................................................................

imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, pokrewieństwo, data i miejsce urodzenia


...................................................................................................................................................

imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, pokrewieństwo, data i miejsce urodzenia

Odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego aktu MAŁŻEŃSTWA
.....................................................................................................................................................

imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, pokrewieństwo, data i miejsce zawarcia małżeństwa


....................................................................................................................................................

imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, pokrewieństwo, data i miejsce zawarcia małżeństwa

Odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego aktu ZGONU
.....................................................................................................................................................

imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, pokrewieństwo, data i miejsce zgonu


....................................................................................................................................................

imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, pokrewieństwo, data i miejsce zgonu

4)-...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Odpisy przeznaczone są do złożenia w celach: wyrobienia dow. osobistego; paszportowych; emerytalno-rentowych; świadczeń socjalnych; alimentów; zatrudnienia; szkolnych; PZU; ślubu; rozwodu; postępowania spadkowego, zameldowania

inne: .................................................................................................................................................


.....................................................

czytelny podpis wnioskodawcy
ADNOTACJE URZĘDOWE:

Data wpływu: Nr sprawy: USC.5362. .2013.

Odpisy:................................................................................wydano wnioskodawcy

Odpisy otrzymałam(em):.....................................................................................................



Data i podpis wnioskodawcy


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość