Strona główna

Obraz jamy ustnej u dzieci z przewlekłymi chorobami wątroby. Dorota Olczak-Kowalczyk


Pobieranie 135.11 Kb.
Data20.06.2016
Rozmiar135.11 Kb.
Obraz jamy ustnej u dzieci z przewlekłymi chorobami wątroby.

Dorota Olczak-Kowalczyk1, Joanna Pawłowska2, Wojciech Kowalczyk3



1Zakład Stomatologii Dziecięcej, IS WUM

2Zakład Gastroenterologii Hepatologii I Immunologii IP CZD

3Praktyka prywatna, Warszawa

Adres do korespondencji:

Dorota Olczak-Kowalczyk

Zakład Stomatologii Dziecięcej IS WUM

Miodowa 18

00-246 Warsaw, Poland

E-mail : do-k@o2.pl

Streszczenie

Przewlekłe choroby wątroby u dzieci i młodzieży są zwykle wynikiem długotrwającej cholestazy, spowodowanej wadą lub chorobą dróg żółciowych, lub czynnika bezpośrednio uszkadzającego hepatocyt. Częstymi przyczynami są atrezja dróg żółciowych, przewlekła rodzinna postępująca cholestaza i choroby metaboliczne. Przewlekłe choroby wątroby, prowadzą do jej niewydolności i wielu różnorodnych powikłań ogólnoustrojowych. Niekiedy towarzyszy im żółtaczka. Wpływają negatywnie także na stan zdrowia jamy ustnej. Istotne znaczenie mają tu niedobory pokarmowe, niedokrwistość, hiperbilirubinemia, niedobory odporności oraz zaburzenia krzepnięcia. W pracy przedstawiono etiologię przewlekłych chorób wątroby u dzieci, częste powikłania ogólnoustrojowe oraz ich negatywny wpływ na przebieg procesu odontogenezy, czynność gruczołów ślinowych, stan dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej.

Słowa kluczowe: dzieci, przewlekła choroba wątroby, żółtaczka, jama ustna.



Wstęp

Wątroba jest narządem, odpowiedzialnym za przebieg wielu procesów metabolicznych warunkujących prawidłową funkcję organizmu człowieka. Bierze udział w metabolizmie białek (synteza albumin, czynników krzepnięcia, synteza i przemiany aminokwasów, tworzenie mocznika), lipidów (m. in. synteza i przemiany cholesterolu i fosfolipidów, spalanie kwasów tłuszczowych) i węglowodanów (synteza i magazynowanie glikogenu, regulacja poziomu glukozy we krwi). Jej funkcją jest degradacja i detoksykacja wielu związków toksycznych dla organizmu (m.in. inaktywacja hormonów, bilirubiny, leków), magazynowanie żelaza, witamin (A, D, B9, B12), tworzenie i wydzielanie żółci

Przewlekłe choroby wątroby (ang. chronic liver disease, CLD), w których dochodzi do upośledzenia jej czynność, mogą być przyczyną wielu różnych powikłań ogólnoustrojowych oraz patologii w obrębie innych narządów i układów. Niewydolność wątroby oraz jej pozawątrobowe powikłania mogą stanowić wskazanie do transplantacji narządu. Dane epidemiologiczne dotyczące częstości występowania przewlekłych chorób wątroby u pacjentów w wieku rozwojowym są niepełne. Potrzeby na transplantację narządu w dzieciństwie szacuje się na 2-10 tysięcy żywo urodzonych. (1,2,3)

Wśród przyczyn CLD wymienia się wady wrodzone, wiele chorób metabolicznych, infekcyjnych i nowotworowych, zatrucia toksynami, działania niepożądane niektórych leków, niedobory żywieniowe, urazy. Przewlekłe choroby wątroby u dzieci i młodzieży nie są rzadkością. U dzieci są zwykle wynikiem długotrwającej cholestazy, spowodowanej wadą lub chorobą dróg żółciowych, lub skutkiem działania czynnika bezpośrednio uszkadzającego hepatocyt. Czynnikami, prowadzącymi do CLD w wieku rozwojowym są m.in.: atrezja (niedrożność) dróg żółciowych, przewlekła rodzinna postępująca cholestaza (PFIC), hipoplazja dróg żółciowych, zespół Alagille’a, zespół Budda-Chiariego, wiele chorób metabolicznych (np. niedobór alfa-1-antytrypsyny, choroba Wilsona, tyrozynemia, hemochromatoza, galaktozemia, mukowiscydoza, glikogenzozy wątrobowe), noworodkowe zapalenie wątroby, wirusowe zapalenie wątroby typu B, delta, autoimmunizacyjne (zmiana nomenklatury) zapalenie wątroby (AIH), torbiele dróg żółciowych, pierwotnie stwardniające zapalenie dróg żółciowych, nowotwory wątroby (2, 3,4,5,6,7). Za główne przyczyny schyłkowej niewydolności wątroby, która stanowi wskazanie do transplantacji narządu u dziecka, są zespoły cholostatyczne (głównie niedrożność zewnątrzwatrobowych dróg żółciowych) oraz choroby metaboliczne (8).

Niewydolność wątroby może być przyczyną różnorodnych powikłań ogólnoustrojowych, m.in.: hipoproteinemii, zaburzeń krzepnięcia, niedożywienia i niedoboru wzrostu, żylaków przełyku i odbytu, hipersplenizmu, zespołu wątrobowo-nerkowego, zespołu wątrobowo-płucnego, wodobrzusza, encefalopatii, niedoboru odporności sprzyjającego infekcjom, zwłaszcza zakażeniom bakteryjnym samoistnego zapalenie otrzewnej, raka wątrobowo-komórkowego (4).

W przypadku CLD proces chorobowy w wątrobie rozwija się wprawdzie powoli ale prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu, tj. marskości wątroby i jej niewydolności. Początkowo uszkodzenie wątroby może nie powodować żadnych dolegliwości lub powodować występowanie objawów nietypowych (tzw. marskość skompensowana), takich jak osłabienie, złe samopoczucie, utrata apetytu. W miarę upływu czasu pojawia się jednak coraz więcej objawów (tzw. marskość zdekompensowana). U dzieci najważniejszymi są: niedożywienie, wodobrzusze, obrzęki, zaburzenia krzepnięcia (4,5,6). Objawem nie stałym jest żółtaczka. Obraz kliniczny CLD może być modyfikowany nakładaniem się objawów choroby podstawowej, będącej przyczyną uszkodzenia wątroby oraz działań niepożądanych stosowanych leków. Chorobom metabolicznym prowadzącym do niewydolności wątroby mogą towarzyszyć lub nie uszkodzenia innych narządów. W leczeniu autoimmunologicznego zapalenia wątroby stosowane jest natomiast leczenie immunosupresyjne, np. glikokorytosterydy, azathioprina (9).

Jednocześnie współczesne postępowanie terapeutyczne, obejmujące leczenie dietetyczne, farmakologiczne i transplantację narządu, w większości przypadków pozwala na niedopuszczenie do wystąpienia wielu powikłań uszkodzenia wątroby lub minimalizuje stopień ich nasilenia.

Występujące zburzenia ogólnoustrojowe u dzieci CLD mogą wpływać negatywnie także na stan jamy ustnej - zębów, gruczołów ślinowych , przyzębia i błony śluzowej. W przypadku CLD istotne znaczenie mają niedobory pokarmowe (białek, witamin A, D, E, K, z grupy B, makro- i mikroelementów: żelaza, wapnia, fosforu, cynku, magnezu, miedzi i manganu), cholestaza (wzrost stężenia bilirubiny), niedobory odporności oraz zaburzenia krzepnięcia.


Zaburzenia odontogenezy

Zaburzenia ogólnoustrojowe, spowodowane CLD mogą zaburzać przebieg procesów rozwojowych narządu żucia, w tym procesu odontogenezy, prowadząc do nieprawidłowości rozwojowych zębów, zwłaszcza przebarwień, hipoplazji i hipomineralizacji szkliwa. Doniesienia z piśmiennictwa potwierdzają, że niedobory pokarmowe - niedożywienie białkowo-energetyczne (ang. protein-energy malnutrition, PEM), niedobory witamin, zwłaszcza witaminy A i D, występujące we wczesnym dzieciństwie są przyczyną defektów rozwojowych szkliwa (zmętnienia, hipoplazja), opóźnionego wyrzynania zębów. Sprzyjają także rozwojowi choroby próchnicowej (10,11,12).

Z niedożywieniem związane jest również osłabienie odporności organizmu dziecka i predyspozycja do rozwoju infekcji (10). Zarówno czynnik infekcyjny jak i stosowana antybiotykoterapia mogą być czynnikami współodpowiedzialnym za zaburzenia procesu odontogenezy.

Dzieci z niewydolnością wątroby opisywano częste występowania nieprawidłowości rozwojowych szkliwa (13,14,16).

Doniesienia określające częstość ich występowania w tej grupie pacjentów są jednak zróżnicowane. Seow i współ. stwierdził obecność defektów szkliwa u wszystkich spośród 9 badanych dzieci, Hosey i współ. tylko u 6 spośród 55 ( 14,16) (ryc. 1). W badaniach Wondimu i współ. zmętnienia i hipoplazja szkliwa występowały z częstością odpowiednio 76% i 36%(17). W podobnych badaniach Olczak-Kowalczyk, nie stwierdzono różnicy istotnej statycznie w częstości występowania zmętnień i hipoplazji szkliwa u biorców wątroby w wieku rozwojowym i w grupie kontrolnej (19,38% biorców wątroby, w tym zmętnienia - 15,31%, hipoplazja - 4,48%; 14,49% dzieci z grupy kontrolnej, w tym zmętnienia 14,28%, hipoplazja u 1,4%) (18). Obniżenie częstości defektów szkliwa obserwowanych u dzieci przed i po transplantacji wątroby jest prawdopodobnie wynikiem lepszego zrozumienia patomechanizmu niedoborów pokarmowych u dzieci z CLD i stosowania odpowiedniego leczenia dietetycznego. W tej grupie pacjentów niezbędne jest dostarczanie znacznie większej ilości kalorii w porównaniu do dziecka zdrowego w tym samym wieku (19). Strategia żywienia obejmuje częste spożywanie posiłków (z wysokokalorycznymi napojami między posiłkami i ograniczeniem innych płynów) oraz stosowanie właściwie zrównoważonej diety wysokoenergetycznej, uwzględniającej obecność odpowiedniej ilości białka, tłuszczów MCT, węglowodanów złożonych, m.in. maltodekstryny, rozgałęzionych aminokwasów, tzw. BCAA - izoleucyny, leucyny, waliny oraz suplementację witamin (4,19). Do niedawna uważano, że spożycie białka > 2g / kg (niezbędnego do formowania, m.in. struktury szkliwa i zębiny) przez niemowlęta z niewydolnością wątroby spowodowanej atrezją dróg żółciowych, może być zagrożone encefalopatią. Obecnie, dzięki wykorzystywaniu laktulozy i benzoesanu sodu niedobory białkowe mogą być skuteczniej uzupełniane (4,19).


a

b

Ryc.1. Zmętnienia i hipoplazja szkliwa zębów stałych u dziewczynki z marskością wątroby, zespołem krótkiego jelita i zespołem rzekomej niedrożności przewodu pokarmowego, żywionej pozajelitowo (a), nieprawidłowy kształt zębów mlecznych u chłopca z wrodzona atrezją dróg żółciowych (b).

Niezależnie od przyczyny, niewydolność wątroby może być związana z żółtaczką (jaundice), która dodatkowo pogłębia niedożywienie (wzrost przemiany materii, utrata łaknienia, wymioty, biegunki, zaburzenia wchłaniania tłuszczu i witamin A, D, E, K z przewodu pokarmowego). W dzieciństwie najczęstszymi chorobami wątroby przebiegającymi z cholestazą są atrezja dróg żółciowych, niedobór α1-antytrypsyny, zespół Alagille’a oraz postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa (19). Efektem wystąpienia cholestazy w okresie odontogenezy mogą być zmętnienia i hipoplazja szkliwa oraz zielonkawo-brunatne przebarwienia zębów, powstające na skutek nagromadzenia się biliwerdyny w tkankach zębów (20,21,22) (ryc. 2). Badanie histologiczne zęba mlecznego uzyskanego od 3-letniego dziecka z atrezją dróg żółciowych ujawniło rozległe zaburzenia w procesie mineralizacji zębiny, liczne słabe, żółto-brązowe linie obramowujące rozwijającą się tkanke oraz wyraźne linie fluorescencyjne (21). Zielono-brynatne przebarwienia zębów obserwowano u 50% - 61,3% pacjentów w wieku rozwojowym z hiperbilirubinemią i atrezją dróg żółciowych ( 15,18).

Ryc. 2. Zielono-brunatne przebarwienia zębów stałych u dzieci po transplantacji wątroby z powodu wrodzonej atrezji wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

U dzieci z CLD obserwowano także opóźnienie wyrzynania zębów oraz poszerzenia komory miazgi i kanałów korzeniowych, najprawdopodobniej na skutek niedoborów witaminy D (14,20)

Czynność gruczołów ślinowych i próchnica zębów

Niedożywienie może być także odpowiedzialne za zmianę warunków w jamie ustnej zależnych od śliny. Badania wykazały, że z niedożywieniem łączy się nie tylko obniżeniem ilości wydzielanej śliny, ale także zmianą jej składu, w tym obniżeniem stężenia białek, np. przeciwciał, IgA, amylazy, lizozymu (23) Zauważono także, że zaburzenie czynności gruczołów ślinowych spowodowane niedożywieniem w okresie wczesnego dzieciństwa może utrzymywać się przez długi czas po jego wyrównaniu, a w przypadku niedożywienia przewlekłego - od wczesnego dzieciństwa do okresu dojrzewania (10)

W badaniach Bagan i współ. u dorosłych pacjentów z marskością wątroby zauważono gorszy stan uzębienia i obniżenie ilości śliny stymulowanej w porównaniu z grupą kontrolną. Stwierdzono jednak nie obniżenie lecz podwyższenie stężenia białka całkowitego i immunoglobuliny A w ślinie (24). W analizie funkcji gruczołów ślinowych u osób z niewydolnością wątroby powinien być brany pod uwagę także wpływ choroby przyczynowej. Zgodnie z doniesieniami piśmiennictwa u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, w tym z pierwotną marskością żółciową wątroby i przewlekłym autoimmunizacyjnym zapaleniem wątroby, może dochodzić do rozwoju zespołu Sjögrena. Limfoplazmatycznej infiltracji, z przewagą CD3 (+) limfocytów T, odnotowano zarówno w wątroby i gruczołach ślinowych u chorych z AIH (25). Karp i współ. wykazali jednak rzadkie współwystępowanie zespołu Sjögrena z autoimmunizacyjnym zapaleniem wątroby i pierwotną marskością żółciową wątroby (odpowiednio 1,7% i 1% badanych z zespołem Sjögrena) ( 26). Zaburzenia czynności gruczołów ślinowych są łączone także z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C chronic hepatitis C (CHC)  i stosowanymi lekami, np. interferonem α. Xerostomię stwierdzono u 35,4%, zmniejszenie wydzielania śliny u 20,0% pacjentów przewlekłym zapaleniem wątroby typu C. Wirus HCV może powodować także przewlekłe powiększenie dużych gruczołów ślinowych. Wpływ HCV na czynność gruczołów ślinowych jest prawdopodobnie pośrednia, poprzez mechanizmy immunologiczne (27). Zaburzenia wydzielania śliny stymulowanej u osób z CLD, zwłaszcza z towarzyszącą cholestazą, mogą także być spowodowane łatwym męczeniem i zaburzeniami smaku, i w konsekwencji niechętnym żuciem. W dostępnym piśmiennictwie brak jest doniesień dotyczących czynności gruczołów ślinowych u dzieci z niewydolnością wątroby.

Zróżnicowane są także poglądy odnośnie częstości i intensywności występowania choroby próchnicowej, co wiąże się z jej wieloczynnikową etiologią ( 15,17,18). Istotne wydaje się jednak podkreślenie możliwego wpływu stosowanego leczenia dietetycznego (częste posiłki, napoje wysokoenergetyczne pomiędzy posiłkami, ograniczenie spożycia innych płynów), upośledzenia mechanizmu samooczyszczania z częstym spożywaniem pokarmów miękkich (leniwe żucie, obniżenie stymulacji gruczołów ślinowych).



Błona śluzowa jamy ustnej i dziąsła

Błona śluzowa jamy ustnej oraz tkanki przyzębia są miejscem wczesnego ujawniania się powikłań uszkodzenia czynności wątroby, przede wszystkim niedożywienia, żółtaczki, niedoborów odporności oraz zaburzeń krzepnięcia. Zmiany chorobowe obserwowane u osób CLD przedstawiono w tabeli 1.

Wśród zmian chorobowych na błonie śluzowej obserwowanych u pacjentów dorosłych z chorobami wątroby wymienia się lichen planus, głownie w przypadku wirusowego zapalenie wątroby heptitis typu B i C (9). W ogólnej populacji dziecięcej lichen planus występuje bardzo rzadko (2,1% - 11,2% ). W badaniach 12 dzieci nie stwierdzono ani jednego przypadku związanego z zakażeniem HBV lub HCV (29).

Uszkodzenie wątroby jest przyczyną niedoboru protrombiny i innych czynników krzepnięcia zależnych od wit. K (VII, IX, X), czego konsekwencją jest skaza krwotoczna oraz niedoboru czynników krzepnięcia niezależnych od wit. K (czynnika V), inhibitoirów krzepnięcia i fibrynolizy. U pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby zaburzenia krzepnięcia związane z niedoborem osoczowym czynników krzepnięcia pogłębia trombocytopenia. Efektem mogą być creating small pinpoint hemorrhages, called petechiae, and larger patches, called ecchymoses. oraz spontaneous gingival bleeding (ryc. 3).



Ryc. 3. Rozszerzone naczynia i wybroczyny na podniebieniu u dzieci z małopłytkowością i marskością wątroby.

Tkanki miękkie jamy ustnej są uważane za wskaźnik właściwego odżywienia organizmu. Błona śluzowa jamy ustnej i tkanki przyzębia, szybko reagują na niedobory białkowo-energetyczne, niedobory jakościowe, zwłaszcza witamin A, C, z grupy B, żelaza i cynku, będące głównym powikłaniem CLD.

Dzieci z chorobami wątroby obserwuje się cheilitis, angular fissures, glositis - języka powiększony, niekiedy o wyglądzie surowego mięsa, z pęknięciami, blady lub purpurowy z zanikiem brodawek nitkowatych (język łysy), spowodowane niedoborami witamin z grupy B (zwłaszcza PP, B6, B2) oraz żelaza (19,30) (ryc 4 i 5). Objawem anemii z niedoboru żelaza może być także bladość błony śluzowej i predyspozycja do występowania owrzodzeń (ryc. 6). Zmiany zanikowe błony śluzowej jamy ustnej i cheilitis może być także wynikiem niedoboru witaminy A.


Ryc. 4. Język pobruzdowany (a) i purpurowy z częściowym zanikiem brodawek liściastych (b) u dzieci z anemią z niedoboru żelaza w przebiegu marskości wątroby.



Ryc. 5. Cheilitis u dziewczynki z anemią z niedoboru żelaza w przebiegu marskości wątroby



Ryc. 6. Bladość błony śluzowej policzka, poszerzone naczynia i nadżerki u dziecka z anemią z niedoboru żelaza i marskością wątroby.

Częstym niedoborem jakościowym u dzieci z CLD, bez względu na stopień nasilenia choroby, jest niedobór cynku (31) Niedobór cynku powoduje różnorodne zaburzenia ogólnoustrojowe, m. in. ośrodkowego układu nerwowego, pokarmowego i układu immunologicznego. Jest przyczyną zaburzeń odporności humoralnej i komórkowej, przez co zwiększa podatność na infekcje. Z zaburzeniami neurologicznymi spowodowanymi niedoborami cynku wiązane są zaburzenia smaku i zapachu oraz utrata apetytu (32). Mogą być również odpowiedzialne za pieczenie ust (33). U osób z niedoborami cynku obserwuje się szczeliny, owrzodzenia i nadżerki na wargach. Gdy CLD towarzyszy nadmierne gromadzenie się bilirubiny we krwi dochodzi do żółtego przebarwienia dobrze unaczynionych tkanek (34). Żółte przebarwienia występują najwcześniej na twardówce, oka i błonie śluzowej jamy ustnej (podniebienia, okolicy podjęzykowej, brzegu dziąsła), następnie na skórze (15,34) (ryc. 7). Żółtaczka uwidacznia się przy stężeniu bilirubiny w surowicy powyżej 34 do 43 mmol/l (2 do 2,5 mg/dl). W ciężkiej żółtaczce, np. w marskości wątroby, gdy część krążącej bilirubiny zostanie utleniona, zabarwienie tkanek może przybierać odcień zielonkawo zielonkawo-brunatny.

Ryc. 7. W różnym stopniu nasilone żółte przebarwienia błony śluzowej jamy usnuj u dzieci z żółtaczką w przebiegu marskości wątroby.

U dzieci z przewlekłymi chorobami wątroby należy liczyć się także z możliwością częstszego niż u pacjentów zdrowych występowania zmian infekcyjnych na błonie śluzowej jamy ustnej i zapaleń dziąseł, ze względu na współistniejące niedobory odporności (ryc. 8).


a

b

Ryc. 8. Kandydoza zanikowa (a), zapalenie dziąseł i nadżerki na języku (b) u dzieci z marskością wątroby.

Etiologia osłabienia mechanizmów odpornościowych w CLD jest złożona, zależna od stopnia uszkodzenia narządu, przyczyny choroby i stosowanego leczenia. Może być wynikiem niedożywienia, cholestazy, zakażeń wirusowych, procesów autoimmunizacyjnych i stosowania leków immunosupresyjnych. U pacjentów dorosłych opisywano częste występowanie zakażeń wirusem Herpes simplex i Candida spp. w jamie ustnej (ryc 8a) (27,35). Brak jest jednak doniesień dotyczących dzieci.

Podsumowanie

Upośledzenie czynności wątroby jest przyczyną wielu powikłań ogólnoustrojowych, które ujawniają się także w tkankach zębów i przyzębia, na błonie śluzowej jamy ustnej. mogą także upośledzać czynność gruczołów slinowych. Rodzaj i stopień nasilenia zmian patologicznych w jamie ustnej u dziecka z CLD zależy od wielu czynników, w tym od rodzaju powikłań ogólnych, będących skutkiem zarówno CLD, jak i choroby podstawowej lub/i stosowanego leczenia, wieku dziecka, w którym działają czynniki szkodliwe, czasu ich występowania i siły oddziaływania. Znajomość zależności między zdrowiem jamy ustnej i wątroby oraz objawów klinicznych CLD w jamie ustnej jest ważne dla dentystów. Pozwoli na właściwe ukierunkowanie wywiadu medycznego, co jest ważne zwłaszcza w aspekcie przygotowania pacjenta do leczenia stomatologicznego. Ułatwi także wybór metod leczenia oraz stosowanych leków (m.in. środków miejscowo znieczulających).

Piśmiennictwo:



  1. Arya G.,Balistreri W. Pediatric liver disease in the United States; Epidemiology and impact. J Gastroenterology and Hepatology (2002) 17,521-525

  2. Seaberg EC, Belle SH, Beringer KC Schivins JL, Detre KM. Liver transplantation in the US from 1987-1998: updated results from the Pitt-UNOS Liver Transplant Registry Clin Transpl (1998) : 17-37

  3. Schwimmer JB. Deutsch R. Kahen T. Lavine JE. Stanley C. Behling C. Prevalance of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics ( 2006) 118 4:1388-1393 )

  4. Pawłowska J, Jankowska I, Teisseyre M. Living-related donor transplantation - pretransplant management of a recipient Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2000, 3, 1, 211-214

  5. Hardy Stephenm Kleinman RE. 97-136 in Liver Disease In children Suchy F.J, Sokol R.J., Balistreri W.F. Cambridge University Press, 2007.

  6. Murray KF. Carithers RL AASLD Practice guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology (2005) 41 6:1-26

  7. McKiernan PJ. Metabolic disease as cause of chronic liver disease in children. Paediatrics (2006) 16 1:64-69

  8. Otte JB. De Ville de Goyet J. Reding R et al Pediatric liver transplantation: from the full-size liver graft to reduced, split and living related liver transplantation. Pediatr Surg Intern (1998) 13:308-318)

  9. Golla K, DMD, Epstein JB, Cabay RJ. Liver disease: Current perspectives on medical and dental management Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:516-21

  10. ( Psoter WJ , ., Spielman AL, Bette. Gebrian B Rudolph J, Ralph V. Katz RV Effect of childhood malnutrition on salivary flow and pHArch Oral Biol. 2008 March; 53(3): 231–237.

  11. COSTA, Dijane Pereira et al. Protein-energy malnutrition and early childhood caries. Rev. Nutr. [online]. 2010 23 1: 119-126

  12. Amaral THGuerra Cde SBombonato-Prado KFGarcia de Paula E Silva FWde Queiroz AM. Tooth pigmentation caused by bilirubin: a case report and histological evaluation. Spec Care Dentist. 2008 Nov-Dec;28(6):254-7.

  13. Zaia AAGraner Ede Almeida OPScully C. Oral changes associated with biliary atresia and liver transplantation. J Clin Pediatr Dent. 1993 Fall;18(1):38-42.

  14. Seow WK, Shepherd RW, Ong TH. Oral changes associated with end-stage liver disease and liver transplantation: implications for dental management.

ASDC J Dent Child. 1991 Nov-Dec;58(6):474-80

  1. Yai-Tin Lin, DDS; Yng-Tzer Lin, DDS, MS; Chao-Long Chen A Survey of the Oral Status of Children Undergoing Liver Transplantation Chang Gung Med J 2003;26:184-8

  2. Hosey MT, Gordon G, Kelly DA, Shaw L: Oral findings in children with liver transplants. Int J Paediatr Dent 5:29-34,1995.

  3. Wondimu B., Nemeth A., Modeer T.: Oral health in liver transplant children administered cyclosporin A or tacrolimus. International J. Pediatr. Dent., 2001, 11, 424-429.).

  4. Olczak-Kowalczyk D, Pawłowska J, Śmirska M, Syczewska M, Remiszewski A, Grenda R. Assessment of mineralized teeth’s tissue status in developmental age patient after kidney or liver transplantation. Part II - Disturbances of hard teeth’s tissue.Nowa Stomatologia 2008;3:86-91

  5. Tudor Lucian Pop, Nicolae Miu Nutritional guidelines in children with cholestatic liver Disease. Nutritional Therapy & Metabolism 2010; 28 ( 3): 117-128

  6. Morisaki IAbe KTong LSKato KSobue S Dental findings of children with biliary atresia: report of seven cases. ASDC J Dent Child. 1990 May-Jun;57(3):220-3

  7. Majewski RFHess JKabani SRamanathan G Dental findings in a patient with biliary atresiaJ Clin Pediatr Dent. 1993 Fall;18(1):32-7.

  8. Watanbe S, Yaginuma R, Ikejima K, Miyazaki A. Liver diseases and metabolic syndrome J Gastroenterol. 2008;43(7):509-18. Epub 2008 Jul 23

  9. Agarwal PK , Agarwal KN , Agarwal DK Biochemical changes in saliva of malnourished children Am J Clin Nutr. 1984 lutego, 39 (2) :181-4

  10. Bagán JVAlapont LSanz Cdel Olmo JAMorcillo ECortijo JMilián MARodrigo JM Dental and salivary alterations in patients with liver cirrhosis: a study of 100 cases]. Med Clin (Barc). 1998 Jul 4;111(4):125-8. ]

  11. Matsumoto T, Morizane T, AokiY, Yamasaki S, Nakajima M, Enomoto N, Kobayashi S, Hashimoto H.
    Autoimmune hepatitis in primary Sjogren's syndrome: pathological study of the livers and labial salivary glands in 17 patients with primary Sjogren's syndrome.
    Pathology international 2005;55(2):70-6

  12. Karp JKAkpek EKAnders RA. Autoimmune hepatitis in patients with primary Sjögren's syndrome: a series of two-hundred and two patients. Int J Clin Exp Pathol. 2010 Mar 25;3(6):582-6.

  13. Grossmann Sde MTeixeira Rde Aguiar MCde Moura MDdo Carmo MA Oral mucosal conditions in chronic hepatitis C Brazilian patients: a cross-sectional study. J Public Health Dent. 2009 Summer;69(3):168-75.

  14. Ismail SBKumar SKZain RB. Oral lichen planus and lichenoid reactions: etiopathogenesis, diagnosis, management and malignant transformation. J Oral Sci. 2007 Jun;49(2):89-106.

  15. Rybojad MMoraillon ILaglenne SVignon-Pennamen MDBonvalet DPrigent FSaada VMerle FCrouzet FCambiaghi SMorel P. [Lichen planus in children: 12 cases]. [Article in French] Ann Dermatol Venereol. 1998 Oct;125(10):679-81

  16. Pierro VSMaia LCPrimo LGSoares FD Case report: the importance of oral manifestations in diagnosing iron deficiency in childhood. Eur J Paediatr Dent. 2004 Jun;5(2):115-8.

  17. Umusig-Quitain P , Gregorio GV High incidence of zinc deficiency among Filipino children with compensated and decompensated liver disease. J Gastroenterol Hepatol. 2010 Feb;25(2):387-90. Epub 2009 Oct 9

  18. Tuerk, Melanie J; Fazel, Nasim Zinc deficiency Current Opinion in Gastroenterology: March 2009 - Volume 25 - Issue 2 - p 136-143

  19. Cho GS , Han MW , Lee B , Roh JL , Choi SH , Cho KJ , Nam SY , Kim SY Zinc deficiency may be a cause of burning mouth syndrome as zinc replacement therapy has therapeutic effects. J Oral Pathol Med. 2010 Oct;39(9):722-7. doi: 10.1111/j.1600-0714.2010.00914.x. Epub 2010 Jul 2.)

  20. Morisaki, Siegel MA, Jacobson JJ, Braun RJ. Diseases of the gastrointestinal tract 389-406 w Burket’s Oral medicine Greenberg MS, Glick M, Ship JA BD Decker Inc 2008

  21. Sulka ASimon KPiszko PKalecińska EDominiak M. Oral mucosa alterations in chronic hepatitis and cirrhosis due to HBV or HCV infection. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 2006 Mar;47(1):6-10.

Opis rycin:

Ryc.1. Zmętnienia i hipoplazja szkliwa zębów stałych u dziewczynki z marskością wątroby, zespołem krótkiego jelita i zespołem rzekomej niedrożności przewodu pokarmowego, żywionej pozajelitowo (a), nieprawidłowy kształt zębów mlecznych u chłopca z wrodzona atrezją dróg żółciowych (b).

Ryc. 2. Zielono-brunatne przebarwienia zębów stałych u dzieci po transplantacji wątroby z powodu wrodzonej atrezji wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

Ryc. 3. Rozszerzone naczynia i wybroczyny na podniebieniu u dzieci z małopłytkowością i marskością wątroby.

Ryc. 4. Język pobruzdowany (a) i purpurowy z częściowym zanikiem brodawek liściastych (b) u dzieci z anemią z niedoboru żelaza w przebiegu marskości wątroby

Ryc. 5. Cheilitis u dziewczynki z anemią z niedoboru żelaza w przebiegu marskości wątroby

Ryc. 6. Bladość błony śluzowej policzka, poszerzone naczynia i nadżerki u dziecka z anemią z niedoboru żelaza i marskością wątroby.

Ryc. 7. W różnym stopniu nasilone żółte przebarwienia błony śluzowej jamy usnuj u dzieci z żółtaczką w przebiegu marskości wątroby.

Ryc. 8. Kandydoza zanikowa (a), zapalenie dziąseł i nadżerki na języku (b) u dzieci z marskością wątroby.




Oral health status in children with chronic liver disease

Dorota Olczak-Kowalczyk1, Joanna Pawłowska2, Wojciech Kowalczyk3



1Department of Paediatric Dentistry, Medical University of Warsaw, Poland

2Department of Gastroenterology, Hepatology and Immunology, The Children’s Memorial Health Institute, Warsaw, Poland

3Private practice, Warsaw, Poland

Corresponding author:

Dorota Olczak-Kowalczyk

Department of Paediatric Dentistry

Miodowa 18

00-246 Warsaw, Poland

E-mail : do-k@o2.pl

Abstract


Chronic liver disease (CLD) in children and adolescents is usually an outcome of a long-term cholestasis due to a biliary defect or disease, or a factor producing a direct hepatocellular damage. The frequent causes include biliary atresia, progressive familial intrahepatic cholestasis (PFIC) and metabolic diseases. Chronic liver disease results in the organ failure and a wide variety of systemic complications. Occasionally, they are accompanied by jaundice and also affect the oral health status. Nutritional deficiency, anaemia, hyperbilirubinaemia, immunodeficiency and coagulation disorders play a crucial role. The authors present the aetiology of chronic liver disease in children, frequent systemic complications and their negative effect on odontogenesis, the function of the salivary glands, the health status of the gingival and oral mucosa.

Key words: children, chronic liver disease, jaundice, oral cavity



Introduction

The liver is an organ responsible for numerous metabolic processes controlling the normal function of the human body. It participates in the metabolism of proteins (synthesis of albumins, coagulation factors, synthesis and metabolism of aminoacids, production of urea), lipids (i.e., synthesis and metabolism of cholesterol and phospholipids, oxidation of fatty acid) and carbohydrates (synthesis and storage of glycogen, regulation of the blood glucose level). Its function involves degradation and detoxication of numerous toxic compounds (i.e., inactivation of hormones, bilirubin, drugs), storage of iron, vitamins (A, D, B9, B12), production and secretion of bile.

Chronic liver disease (CLD), which leads to the organ dysfunction, may cause a number of systemic complications and pathologies in other organs and organ systems. Liver failure and extrahepatic complications may be an indication to the organ transplantation [49]. Epidemiological data on the CLD prevalence in patients at the developmental age are incomplete. The demand for paediatric liver transplants has been estimated at 2,000 to 10,000 live births. ( 1,2,3 )

The causes of CLD include congenital defects, numerous metabolic, infectious and neoplastic diseases, toxic poisoning, adverse effects due to certain medications, nutritional deficiency, injuries. Chronic liver disease in children and adolescents is not infrequent. In children it is usually due to persistent cholestasis resulting from a biliary defect or disease, or a factor producing a direct hepatocellular damage. The factors causing CLD at the developmental age also include: biliary atresia (obstruction), persistent familial intrahepatic cholestasis), biliary hypoplasia, Alagille’s syndrome, Budd-Chiari syndrome, numerous metabolic conditions (e.g. alpha-1-antitripsin deficiency, Wilson’s disease, thyrozinaemia, haemochromatosis, galactosaemia, mucoviscidosis, hepatic glycogenoses), neonatal hepatitis, hepatitis B, delta autoimmune hepatitis (AIH) (a change in terminology), biliary cysts, primary sclerotising biliary inflammation [2, 3, 4, 5, 6 , 7 ] The main causes of the end-stage liver failure, which is an indication to the organ transplantation in a child, are cholestatic syndromes (mainly extrahepatic biliary obstruction) and metabolic disease. (8)

Hepatic insufficiency may lead to various systemic complications, e.g. hypoproteinaemia, coagulation disorders, undernutrition and stature deficiency, oesophageal and haemorrhoidal varices, hypersplenism, hepatorenal syndrome, hepatopulmonary syndrome, ascites, encephalopathy, immunodeficiency contributing to infections, particularly to bacterial infections, spontaneous bacterial peritonitis, hepatocellular carcinoma [4].

Although in CLD the pathological process is slow, it leads to an irriversible organ destruction, i.e. hepatic cirrhosis and failure. Initially, the hepatic damage may produce no or atypical symptoms (the so-called compensated cirrhosis), such as weakness, malaise, loss of appetite. In the course of the disease, progressively more symptoms occur (i.e. decompensated cirrhosis). The most crucial manifestations in children include undernutrition, ascites, oedema, coagulation disorders [4, 5, 6]. Jaundice is not a common symptom . The clinical CLD picture may be modified by overlapping symptoms of an underlying pathology, which is the cause of the liver damage, as well as adverse effects of the drugs administered. Metabolic diseases resulting in hepatic failure may be or may not be accompanied by damage to other body organs [Hansen]. However, autoimmunological treatment of hepatitis involves immunosuppressive therapy with, e.g., glycocorticosteroids, azathioprine [ 9]

Moreover, in most cases, the present therapeutic management which includes diet, administration of pharmacological agents, and organ transplantation, prevents development of numerous complications of liver damage, or reduces their severity.

Systemic disorders in children with CLD may also affect the health status of the oral cavity, i.e., dentition, salivary glands, paradontium and mucous membrane. The type and severity of oral lesions depend on the child’s age at which harmful factors are active, their occurrence time and activity. In CLD, nutritional deficiencies (proteins, vitamins A, D, E, K, group B vitamins, macro- and microelements, i.e. iron, calcium, phosphorus, magnesium, copper and manganese), cholestasis (increased bilirubin concentration), immunodeficiencies, and coagulation disorders may be of high significance.


Odontogenesis disorders

Systemic disorders caused by CLD may affect the development of the masticatory system, including odontogenesis, and lead therefore, to dental abnormalities, i.e. hyperpigmentation, hypoplasia and hypomineralization of the enamel. Reports in the literature provide evidence of early childhood nutritional deficiency, i.e. protein-energy malnutrition (PEM), vitamin deficiency, particularly of vitamins A and D, which produces developmental abnormalities of the enamel (opacity, hypoplasia), delayed eruption of teeth. Additionally, they contribute to the onset of dental caries. (10,11,12 )

Undernutrition is also associated with the child’s immunodeficiency and predisposition to infections (10). The infectious factor and antibiotic therapy may be mutually responsible for odontogenesis disorders.

Frequent developmental abnormalities of the enamel have been reported in children with hepatic insufficiency (13, 14,16)

However, reports on the prevalence in this group of patients are different. Seoaw et al. found the enemel defects in all of the nine children investigated; Hosey et al. described the enamel abnormalities only in six of 55 subjects (14, 16 ) (Fig.1). Wondimu et al noted enamel opacities and hypoplasia at the respective prevalence rates of 76% and 36%.(17) Similar studies by Olczak-Kowalczyk did not demonstrate a statistically significant difference in the prevalence of enamel opacities and hypoplasia in liver recipients at the developmental age or control group (19.38% of liver transplant recipients; enamel opacities (14.28%), hypoplasia (4.48%; 14.49% of the control subjects; opacities (14.28%), hypoplasia (1.4%) [18]. A decrease in enamel defects noted in children prior to and following liver transplantation may be due to a better understanding of the pathomechanism of nutritional deficits in children with CLD, and to administration of an adequate diet therapy. It is crucial for this group of patients to receive a significantly higher calorie intake as compared to a healthy child peer [ 19]

The nutritional strategy consists of supplementation of frequent meals (with high-calorie beaverages between meals; a reduced intake of other liquids), and a well-balanced high-calorie diet including adequate quantities of protein, MCT fats ( medium-chain triglycerides, compound carbohydrates, i.e. maltodextrins, branched aminoacids, the so-called BCAA (isoleucin, leucin, valin, and vitamin supplementation (4, 19). Until recently, it has been considered that an intake of protein >2g/kg (indispensible, among others, to form the enamel and dentin structure) by infants with hepatic insufficiency due to biliary atresia, may result in encephalopathy. At present, protein deficiency may be effectively supplemented by administering lactulose and sodium benzoate (4, 19).




a

b

Figure 1. Opacity and hypoplastic enamel in permanent teeth in a girl with hepatic cirrhosis, short bowel syndrome and intestinal pseudo-obstruction, receiving parenteral nutrition (a), an abnormal shape of deciduous teeth in a boy with congenital biliary atresia (b).

Regardless of causes, hepatic insufficiency may be associated with jaundice, which, additionally, increases malnutrition (increased metabolism, anorexia, vomiting, diarrhoea, impaired gastrointestinal absorption of lipids and vitamins A, D, E, K ). The most frequent childhood cholestatic liver diseases include biliary atresia, α1-anti-trypsin deficiency, Alagille’s syndrome and progressive familial intrahepatic cholestasis (19).The effect of odontogenic cholestasis may manifest itself as opacity and hypoplasia of enamel and greenish-brown hyperpigmentation of teeth resulting from accumulation of biliverdin in dental tissue (20,21, 21) (Fig.2). Histology of a deciduous tooth from a three year old child with biliary atresia showed extensive interglobular dentin, a number of faint yellow-brown lines contouring the developmental pattern and a distinctive fluorescent line (21)

Greenish-brown hyperpigmentation of teeth was found in 50% - 61.3% of patients at the developmental age who had hyperbilirubinaemia and biliary atresia ( 15, 18)



Fig. 2. Greenish-brown hyperpigmentation of permanent dentition in children after liver transplantation for congenital intrahepatic biliary atresia.

Children with CLD were also found to have delayed tooth eruption and dilated pulp chambers and radicular canals, most likely due to vitamin D deficiency (14,20).

The salivary glands and dental caries


Undernutriton may also result in altered oral conditions dependent on the saliva. Studies have shown that undernutriton is associated not only with reduced saliva secretion, but also with its altered composition, including a decreased protein concentration, e.g. antibodies, IgA, amylase, lysosyme ( 23).
It has also been reported that an impaired function of the salivary glands caused by undernutrition in early childhood may persist for a long time after its compensation, and in chronic undernutrition, it may last from early childhood until puberty (10).

In their studies of adult patients with liver cirrhosis, Bagan et al reported a worse dental health status and a decreased amount/ volume/ quantity of stimulated saliva as compared with the findings in the control group. However, they found not a reduced but an increased total protein and immunoglobulin A concentrations in the tested saliva [24]


The salivary gland assessment .should also consider the impact of the causal disease. According to the literature reports, patients with autoimmune diseases, including primary biliary liver cirrhosis and chronic autoimmune hepatitis, may develop Sjogren’s syndrome. Lymphoplasmacytic infiltration, with predominant CD3 (+) T lymphocytes, was found both in the liver and the salivary glands of patients with AIH (25). However, Karp et al. showed an infrequent coexistence of Sjogren’s syndrome with autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis (1.7% and 1% of patients with Sjogren’s syndrome, respectively) (26)


An impaired function of the salivary glands is also associated with chronic hepatitis C (CHC) and pharmaceutical agents administered, e.g. interferon α (ojijha, wisnom). Xerostomia was diagnosed in 35.4% of patients, hyposalivation was noted in 20.0% of subjects with chronic hepatitis C. The HCV virus may also cause chronic major salivary gland enlargement . The HCV impact on the salivary gland function is probably indirect, via immune mechanisms (27)

An impaired secretion of stimulated saliva in patients with CLD, especially with accompanying cholestasis, may also be due to easy fatigability and dysgeusia, resulting in reluctant mastication. There have been no reports in the literature on the function of the salivary glands in children with hepatic insufficiency.

Opinions on the incidence and prevalence of dental caries also differ, which is associated with its multifactorial aetiology (15, 17, 18). However, it appears to be vital to emphasize a likely effect of the dietary treatment (frequent meals, high-energy beaverages between meals, a reduced intake of other drinks, an impaired self-cleaning mechanism with frequent consumption of soft foods (lazy chewing, a decreased salivary gland stimulation).


The oral mucosa and gingiva

Oral mucosa and periodontal tissues are the place where early complications of hepatic insufficiency are disclosed, and first of all ; undernutrition, jaundince, immunal deficiency and coagulations disorders. Pathological changes in CLD patients show in Tab 1.


Oral lesions found in the mucous membranes in adult patients with liver disease include lichen planus, noted mainly in hepatitis B and C (/ 9, 28). In the total paediatric population, lichen planus is a very rare (2.1% - 11..2%). In a study of 12 children there was no single case of the condition associated with HBV or HC V infection (29)


Hepatocellular damage causes deficiency of prothrombin and other vitamin K- dependent coagulation factors (VII, IX, X), which leads to haemorrhagic diathesis and deficiency of vitamin K-independent coagulation factors (factor V), inhibitors of coagulation and fibrinolysis. In patients with an advanced liver disease, impaired coagulation associated with serum deficiency of coagulation factors is aggravated by thrombocytopaenia. The result is manifested as small pinpoint hemorrhages, called petechiae, larger patches, called ecchymoses, and a spontaneous gingival bleeding (Figure. 3).



Figure 3. Dilated blood vessels and ecchymosis on the palate in children with thrombocytopaenia and hepatic cirrhosis.

Soft tissues of the oral cavity are considered to be an indicator of adequate body nutrition. The oral mucosa and paradontal tissue react quickly to protein and energy deficiency, qualitative deficiency, particularly that of vitamins A, C, group B, iron and zinc, which are the main complication of CLD.

Children with liver diseases are found to have cheilitis, angular fissures, glossitis, macroglossia, occasionally a beefy tongue (raw meat glossitis), with fissures, pale or purple, with atrophied filiform papillae (a bald tongue), resulting from deficiencies of group B vitamins (particularly PP, B6, B2) and iron (19, 30) (Fig. 4, 5). Iron deficiency anaemia may manifest itself as pallor of the oral mucosa and predisposition to ulcers/ ulceration (Fig. 6). Atrophic lesions of the oral mucosa and cheilitis may be due to vitamin A deficiency.



Fig. 4. A fissured tongue (a); a purple tongue with partially atrophied foliate papillae (b) in children with iron deficiency anaemia in hepatic cirrhosis.



Fig.5. Cheilitis in a girl with iron deficiency anemia in hepatic cirrhosis

Fig. 6. Pallor of the buccal mucosa, dilated blood vessels, and an ulcer in a child with iron deficiency anaemia and hepatic cirrhosis

Regardless of the severity of the disease, a frequent qualitative deficiency in children with CLD is due to zinc deficiency (31). Zinc deficiency leads to disorders of various organ systems, e.g., the central nervous system, digestive system, immune system. It is the cause of an impaired humoral and cellular immunity and it increases susceptibility to infections. Neurological disorders due to zinc deficiency are associated with dysgeusia, allotriosmia and anorexia (32) They may also be responsible for burning of the mouth (33).


The patients with zinc deficiency develop labial cracks/ fissures, ulcers and erosions.


When CLD is accompanied by excessive accumulation of bilirubin in the bloodstream, tissues with a rich blood supply become hyperpigmented (Siegel, Morisaki). Yellow pigmentation is most early present on the sclera of the eye and oral mucous membrane (palate, sublingual area, gingival margin), and, finally, on the skin (15,34, ) (Fig. 7). Jaundice becomes overt at a serum bilirubin concentration over 34 do 43 mmol/l (2 to 2,5 mg/dl). In severe jaundice, e.g., in liver cirrhosis, when a part of circulating bilirubin becomes oxygenated, tissue pigmentation may become greenish-brown in shade Pos hig

Figure 7. Yellow hyperpigmentation of different severity on the oral mucosa in children with jaundice in hepatic cirrhosis.

In children with chronic hepatic disorders it should take into account with more frequent possibility, then in healthy patients, of existing of infection changes at oral mucosa and gingiva, for the sake of coexist immune deficiency (ryc.8)


a

b

Fig. 8. Atrophic candidiasis (a), gingivitis and lingual erosions (b) in children with hepatic cirrhosis.

The aetiology of impaired immune mechanisms in CLD is complex; it depends on the severity of the organ damage, cause of the disease and treatment. It may be due to malnutrition, cholestasis, viral infections, autoimmune processes, and immunosuppression. Adult patients have been found to have frequent oral infections with Herpes simplex and Candida spp (Fig. 8a) (35, 27). However, no paediatric cases have been reported.

Conclusions

Liver dysfunction results in multiple systemic complications manifesting themselves also in the dental and paradontal tissue, oral mucous membrane and which may also impair the salivary gland function. The type and severity of oral lesions in children with CLD depend on numerous factors including the type of systemic complications, caused by both CLD and the underlying pathology or/and treatment, the patient’s age, when damaging factors are active, their occurrence time and degree of activity. The knowledge of the correlation between the oral health status and the liver as well as the clinical manifestations of CLD in the oral cavity is of significance to the dental practitioners. It will allow taking an accurately-targeted medical history, which is particularly crucial in preparing the patient for dental treatment. This will also permit selecting treatment procedures and pharmacotherapy (i.e. local anaesthetics).

References:

The same as in polish version

Figures:


Figure 1. Opacity and hypoplastic enamel in permanent teeth in a girl with hepatic cirrhosis, short bowel syndrome and intestinal pseudo-obstruction, receiving parenteral nutrition (a), an abnormal shape of deciduous teeth in a boy with congenital biliary atresia (b).

Fig. 2. Greenish-brown hyperpigmentation of permanent dentition in children after liver transplantation for congenital intrahepatic biliary atresia.

Figure 3. Dilated blood vessels and ecchymosis on the palate in children with thrombocytopaenia and hepatic cirrhosis.

Fig. 4. A fissured tongue (a); a purple tongue with partially atrophied foliate papillae (b) in children with iron deficiency anaemia in hepatic cirrhosis.

Fig.5. Cheilitis in a girl with iron deficiency anemia in hepatic cirrhosis

Fig. 6. Pallor of the buccal mucosa, dilated blood vessels, and an ulcer in a child with iron deficiency anaemia and hepatic cirrhosis



Figure 7. Yellow hyperpigmentation of different severity on the oral mucosa in children with jaundice in hepatic cirrhosis.

Fig. 8. Atrophic candidiasis (a), gingivitis and lingual erosions (b) in children with hepatic cirrhosis.


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość