Strona główna

Pcr-iii. Po. 8373/ / Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 wniosek o dofinansowanie ze środków pfron do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne I środki pomocnicze


Pobieranie 30.78 Kb.
Data20.06.2016
Rozmiar30.78 Kb.
Nr wniosku: PCR-III.PO.8373/…..…../…….....
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach

ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84
WNIOSEK

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE


I. DANE WNIOSKODAWCY:



Nazwisko:


Imię:

PESEL:

Data urodzenia:


Nr telefonu:

Mieszkaniec DPS:

 tak  nie



Adres zamieszkania:



II. CEL DOFINANSOWANIA: (zaznaczyć wg wskazań lekarza):


 pieluchomajtki

 wkłady anatom.



 wózek inwalidzki

 obuwie ortopedyczne

 aparat słuchowy

 wkładka uszna



 kule łokciowe

 balkonik



 proteza uda /

podudzia


 pończochy kikutowe

proteza piersi

 peruka


 pionizator

 cewniki

 sprzęt stomijny

 szkła okularowe

 materac p/odl.

 poduszka p/odl.



 gorset ortopedyczny

 orteza

 inne ........................

....................................




III. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW I LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM:




Lp.

Imię i nazwisko

Stopień pokrewieństwa

Średni miesięczny dochód

1.



WNIOSKODAWCA




2.










3.










4.










5.















RAZEM




Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił:

................................... zł .............. gr

IV. FORMA PRZEKAZANIA DOFINANSOWANIA (właściwe zaznaczyć):
Przyznane dofinansowanie proszę przekazać:

przelewem na rachunek bankowy wnioskodawcy,

 przelewem na rachunek bankowy sprzedawcy,

odbiór osobisty / osoba upoważniona (PCPR Żary, pok. nr 5),

przekazem pocztowym po potrąceniu kosztów opłaty pocztowej.
W celu umożliwienia przelania kwoty dofinansowania na konto osobiste proszę podać:

Nazwę banku............................................................................................................................

Nr konta osobistego.................................................................................................................

Imię i nazwisko właściciela konta...........................................................................................


Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby wewnętrzne Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach.

Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

  • Wnioski będą rozpatrywane od momentu zatwierdzenia środków finansowych przez Radę Powiatu Żarskiego, otrzymanych wg algorytmu z PFRON.

  • Dofinansowanie będzie przyznawane do wyczerpania środków finansowych przeznaczonych dla powiatu żarskiego na dany rok kalendarzowy.

  • Wszelkie zmiany we wniosku jak i rezygnacje należy zgłaszać do tut. PCPR w formie pisemnej.

  • Dofinansowaniu nie podlegają przedmioty zakupione przed dniem wydania orzeczenia.

...........................................................................................................



(data i czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*)

V. JESTEM KOMBATANTEM* WDOWĄ PO KOMBATANCIE *

Załączniki do wniosku:

  1. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności/stopniu niepełnosprawności, kopia wypisu z treści orzeczenia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidzkich, o całkowitej/częściowej niezdolności do pracy/ niezdolności do samodzielnej egzystencji lub kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. (oryginał do wglądu).

  2. Faktura potwierdzająca zakup przedmiotu ortopedycznego / środka pomocniczego z wyszczególnieniem:

całkowitego kosztu zakupu, kwoty opłaconej przez NFZ w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, kwoty udziału własnego

  1. Kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze potwierdzona za zgodność przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie.

  2. W przypadku osób niezdolnych do złożenia podpisu na wniosku, dodatkowo pełnomocnictwo notarialne lub postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego.


* właściwe zaznaczyć


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość