Strona główna

R. Laska A. Lutak Sp. J. 31-117 Kraków; ul. Cybulskiego 8/7


Pobieranie 18.56 Kb.
Data19.06.2016
Rozmiar18.56 Kb.



QualyMed

R. Laska A. Lutak Sp. J.

31-117 Kraków; ul. Cybulskiego 8/7

tel/fax 12 3414300 / 12 3415595

www.qualymed.pl




FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
SZKOLENIE OCHRONA RADIOLOGICZNA PACJENTA dla grup LR, LRZ, FT

Specjalności: LR — lekarze radiolodzy; LRZ — lekarze wykonujący procedury z zakresu radiologii zabiegowej; FT — fizycy medyczni, technicy elektroradiologii oraz inny personel techniczny wykonujący procedury radiologiczne;



Data: 4-6.11.2014r.

Miejsce: Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie ul. Lwowska 60

Dane informacyjne:

Imię i nazwisko uczestnika:







PESEL:







Adres korespondencyjny









  • Ulica







  • Miasto:







  • Kod pocztowy:







Zawód/tytuł naukowy:







Nr prawa wykonywania zawodu:




Telefon kontaktowy, adres email:







Szkolenie dla grupy (zaznaczyć właściwe)

LR LRZ FT










Koszt szkolenia:

350 zł (uczestnictwo, materiały szkoleniowe, zaświadczenie, catering) + 140 zł egzamin

Koszt egzaminu wynika z obowiązkowego zapisu Rozporządzenia MZ z dnia 18 lutego 2011, rozdział 2, § 13, punkt 1


podane kwoty stanowią wartość netto, do których należy doliczyć 23% VAT

(350 zł + 140 zł) + VAT: całkowity koszt 602 zł 70 groszy



Po potwierdzeniu udziału przez Organizatora, opłatę proszę wpłacić:

QualyMed R. Laska A. Lutak Sp. J.

31-117 Kraków; ul. Cybulskiego 8/7

Alior Bank S.A. 60249000050000450095263095

z dopiskiem: szkolenie ORP

Dane do faktury za udział w szkoleniu:
Nazwa Płatnika: .....................................................................................................................

...............................................................................................................................................

adres: .....................................................................................................................................

NIP: .......................................................................................................................................

……………………… …………………………..

Główny Księgowy Dyrektor / Osoba upoważniona


WYPEŁNIONY FORMULARZ prosimy o przesłanie na adres e-mail: ewa.kusztyb@qualymed.pl lub nr fax 12 341 55 95


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość