Strona główna

Rehabilitacja po zabiegach chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej


Pobieranie 26.02 Kb.
Data19.06.2016
Rozmiar26.02 Kb.
Przedmiot:
Rehabilitacja po zabiegach chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej

Wykład:


Zabiegi rekonstrukcyjne i plastyczne w obrębie twarzoczaszki.

Dr Borys Karolewski

Wprowadzenie
Chirurgia rekonstrukcyjna jest to dział chirurgii, który zajmuje się odtwarzaniem funkcji i/lub wyglądu uszkodzonego narządu. A więc - odtworzenia uszkodzonych tkanek, przywrócenia ich czynności i prawidłowego wyglądu. Do najczęstszych przyczyn tego rodzaju uszkodzeń należą:


  • nowotwory złośliwe powłok, zwłaszcza skóry twarzy, kończyn

  • świeże obrażenia ciała, zwłaszcza głowy, twarzy, kończyn (wypadki)

  • głębokie i rozległe oparzenia skóry

  • przewlekłe, otwarte, ziarniste ubytki tkanek

  • wady wrodzone, zwłaszcza twarzy (rozszczepy wargi)

  • amputacje, oskalpowania, przerwanie ścięgien

  • zniekształcenia pochorobowe, pourazowe oraz pooperacyjne (powikłania)

W chirurgii rekonstrukcyjnej stosuje się wiele rodzajów zabiegów:



  • przeszczepianie tkanek:

przeszczepy skóry własnej (płaty uszypułowane lub wolne):

  • płaty skroniowe

  • płaty z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego

  • płaty z mięsnia szerokiego szyi

  • płaty z mięsnia piersiowego większego

  • płaty z mięsnia czworobocznego

  • płaty z mięsnia najszerszego grzbietu.

    • przeszczepy kości własnej (tzw. autogenne)

    • przeszczepy kości obcej (tzw. allogenne)

  • plastyki płatowe

  • rekonstrukcja piersi

  • leczenie blizn.

  • wszczepianie implantów

    • implanty zastępujące utracone tkanki miękkie (np. implany piersi)

    • implanty zastępujące utracone tkanki twarde (płytki tytanowe)

    • implanty stawów (np. protezy stawu biodrowego, kolanowego)

    • implanty zębów.

W ostatnich latach wzrosła w sposób znaczący liczba pacjentów wymagających pomocy po radykalnych zabiegach chirurgicznych w przebiegu leczenia nowotworów. Nowotwory języka zajmują II a nowotwory dna jamy ustnej III miejsce pod względem częstości występowania w obrębie twarzoczaszki. Powoduje konieczność wielokierunkowego leczenia i rehabilitacji pozabiegowej. Niezbędna jest współpraca lekarzy, techników (wykonujących protezy) oraz fizjoterapeutów.

W przebiegu wielu nowotworów w obrębie twarzoczaszki leczeniem z wyboru jest radyklny zabieg chirurgiczny i radioterapia. W przypadku nowotworów złośłiwych zlokalizowanych np. w zatoce szczękowej, oznacza to dla pacjenta zabieg polegający na usunięciu połowy szczęki, podniebienia ścian zatoki i nierzadko zawartości oczodołu. Powoduje to ogromną dysfunkcję i bez rehabilitacji uniemożliwia normalne funkcjonowanie. Problem jest poważny – radykalność zabiegów chirurgicznych związana z usuwaniem mas nowotworowych w marginesie zdrowych tkanek była (i w pewnym sensie jest nadal) ograniczana przez możliwości chirurgii odtwórczej i plastycznej. Wszak nie można pozbawić pacjenta struktur bez których jego życie staje się nie możliwe, bądź w bardzo znacznym stopniu upośledzone.

Czynność jamy ustnej zależy od hamrmonijnego współdziałania mięśni języka, dna jamy ustnej, żuchwy, policzków oraz mięśni mimicznych. Dzięki temu możliwe są aktywności związane z artykulacją, przyjmowaniem pożywienia oraz stereotaksja. Jama ustna jest szczególnie narażona na róznego typu mikrourazy, które z kolei ułatwiają możliwości penetracji dla substancji karcynogennych. Dotyczy to zwłaszcza bocznych powierzchni trzonu języka, tamteż bardzo szybko dochodzi do rozwoju stadium przedinwazyjnego nowotoru (Carcinoma in situ), a następnie do powstwania form inwazyjnych (T2-T3).

Dno jamy ustnej składa się tylko ze struktur miękkich, m.in. z mm. nadgnykowych, mm. dwubrzuśćcowych, bródkowo-gnykowych i bródkowo-językowych. Bardzo istotną cechą anatomii okolic twarzoczaszki jest obecnośc licznych przestrzeni i duża liczba mięśni, powięzi itp.miękkich struktur które niezwykle łatwo mogą być penetrowane przez naciekający nowotwór. Takie typowe miejsca szerzenia się nowotworów to:



  • szczelina mięśniowo-powięziowa w tylnej części dna jamy ustnej przez którą nowotwór przechodzi do przestrzeni przygardłowej

  • przestrzeń skrzydłowo-żuchwowa

Niewiele jest niestety w obrębie twarzoczaszki barier utrudniających szerzenie się nowotworów, są to m.in. rozcięgna brzegu języka czy blaszka zbita kości żuchwy. Konsekwencją takiej budowy jest bardzo szybki postęp choroby połączony z niszczeniem wielu struktur anatomicznych i tak:

  • rak brzegu bocznego języka, rozprzestrzenia się ku dołowi lub/i ku tyłowi – w kierunku dna jamy ustnej lub łuku podniebienno-gardłowego oraz w kierunku nasady języka nacieka mięśńie rylcowo- i gnykowo- językowe.

  • rak tylnej części dna jamy ustnej powstaje pomiędzy kątem żuchwy a podstawą języka. Nacieka mm języka, mięsień rylcowo-językowy i gnykowo-językowy. Następnie nacieka dno jamy ustnej i kość żuchwy.

  • rak podniebienia miękkiego – późno nacieka głębiej leżące tkanki - podniebienie twarde, boczną ścianę gardła oraz migdałki

  • rak migdałka – nacieka tylny łuk podniebienny, rowek językowo-gardłowy. Może dążyć w kierunku podstawy czaszki, co klinicznie manifestuje się objawami uszkodzenia nerwów czaszkowych.

Jak widać z przytoczonych wyżej przykładów, nowotwory w obrębie jamy ustnej i szyi powodują w szybkim czasie ogromne zniszczenia w ważnych dla życia strukturach. Nic więc dziwnego, iż powstało wiele metod rekostrukcji i rehabilitacji po bardzo radyklanych zabiegach onkologicznych.

W przebiegu rehabilitacji pacjenta, możemy wyróżnić częściowo pokrywające się dwa cele:



  • odzyskanie jak największej funkcjonalności

  • poprawienie estetyki twarzy.

Chirurgia rekonstrukcyjna pomaga w osiągnięciu tak pierwszego jak i drugiego celu. W przypadku zabiegów w obrębie twrzoczaszki, chirurg ma do dyspozycji szeroki wachlarz możliwości. Najczęściej stosowane są przeszczepy kości (np. z talerza kości biodrowej lub z łopatki), przeszczepy skóry oraz kombinacje w/w metod.

Oprócz zabiegów rekostrukcjnych, często stosuje się metody tymczasowe w przypadku gdy:



  • Po zabiegach radyklanych a przed rekostrukcyjnymi musi upłynąć czas potrzebny na wygojenie się pacjenta

  • pacjent poddawany jest radioterapii, gdy żadne zabiegi chirurgiczne nie mogą być wykonywane.

  • pacjent poddawany jest chemioterapii

  • pacjent jest na etapie leczenia paliatywnego

Metody tymaczasowe, to najczęściej różnego typu protezy odtwarzające brakujące tkanki – np. obturatory poddniebienne.

Ogromny postęp w medycynie, powoduje iż, jesteśmy w stanie odtworzyć co raz więcej struktur, w zeszłym roku, po raz pierwszy w Polsce odtworzono u pacjenta cały staw skroniowo-żuchwowy, wraz z żuchwą. Struktury te pacjent utracił w wyniku rozległego procesu nowotworowego.

Kolejnym etapem leczenia jest chirurgia plastyczna, istotna w obrębie twarzoczaszki, gdzie obecność szpecących blizn, jest szczególnie nieporządana.

Należy zauważyć, iż wszystkie w/w procedury wiążą się z bardzo dużym obciążeniem dla pacjenta. Zabiegi rekostrukcyjne należą do najbardziej skomplikowanych i najdłużej trwających zabiegów operacyjnych. Nie dziwi zatem fakt, iż szczególnego znaczenia nabiera proces rehabilitacji pacjenta po tego typu zabiegach.


Rehabilitacja pooperacyjna dotyczny:

1. minimalizowania ubocznych skutków samego zabiegu

2. usprawniania i nauczenia pacjenta posługiwania się protezami, implantami itp.

1. Minimalizacja ubocznych skutków związanych z zabiegiem chirurgicznym

Każdy zabieg operacyjny (chirurgiczny) oprócz powikłań i ryzyka związanego z samym zabiegiem, niesie za sobą również szereg niebezpieczeństw związanych z okresem pooperacyjnego unieruchomienia bądź znacznego zmniejszenia aktywności pacjenta. Jest to związane m.in. z bólem pozabiegowym, zaleceniami lekarskimi jak również z zastosowaną w czasie i po zabiegu farmakoterapią.
W wyniku unieruchomienia pacjenta po zabiegu dochodzi do szeregu niekorzystnych zjawisk w układzie oddechowym, mięśniowym oraz krążeniowym.

Do tych zmian należy zaliczyć – zaburzenia oddychania, osłabienie odruchów (np. kaszlu), nasilenie katabolizmu, osłabienie siły mięśniowej, wzrost aktywności układu krzepnięcia na skutek przebytego urazu jakim jest zabieg chirurgiczny.

Powikłania oddechowe, dotyczą ok. 20% chorych leczonych chirurgicznie. Szczególnie narażeni na ich wystąpienie są chorzy po zabiegach w obrębie klatki piersiowej i nadbrzusza. Patomechanizm: zwiększone wydzielanie w drzewie oskrzelowym, zaburzony odruch kaszlowy → upośledzenie drożności oskrzeli → niedodma tkanki płucnej → zmiany zapalne w obrębie płuc→ upośledzenie wymiany gazowej → niewydolność oddechowa.

W powikłaniach krążeniowych na pierwszym miejscu należy wymienić zakrzepicę żył głębokich (najczęściej zlokalizowana w kończynach dolnych),\ oraz bardzo groźne jej powikłanie -zatorowość płucna, dotyczy 25-50% chorych, w blisko połowie przypadków jest bezobjawowa. W wyniku niewydolności krążeniowej może także dojść do powstania wstrząsu (np. kardiogennego).

Rehabilitacja po zabiegach chirurgicznych ma na celu:


  • zmniejszenie ilości powikłań związanych z układem oddechowym

  • poprawę wydolności krążenia obwodowego

  • zapobieganie stanom zakrzepowo-zatorowym

  • zapobieganie skutkom długotrwałego unieruchomienia.

2. Usprawnianie i nauczenie pacjenta posługiwania się protezami, implantami itp.


W zabiegach rekostrukcyjnych używanych jest wiele technik chirurgicznych oraz różnego typu protezy (stawowe, otwarzające utracone tkanki miękkie, obturatory itd.). Dlatego też rehabilitacja musi uwzględniać „nauczenie” pacjenta prawidłowego użycia protez.

Rehabilitant powinien znać zasady działania oraz budowę tych portez, aby móc w prawidłowy sposób prowadzić rehabilitację.

Możemy wyróżnić, protezy biernie odtwarzające utracone tkanki (np. w zabiegach rekonstrukcji piersi) oraz protezy odtwarzające utracone funkcje (np. endoportezy stawu biodrowego).

W pierwszym przypadku nie ma szczególnych dodatkowych „wyzwań” dla osoby porowadzącej rehabilitację. Natomiast w drugim przypadku mamy do czynienia z ogromnym wyzwaniem. Omówimy to, na przykładzie rehabilitacji po operacji usunięcia nowotworu z zatoki szczękowej.

Nowotwory w tej okolicy powodują konieczność przeprowadzania bardzo radyklanych zabiegów chirurgicznych. Pacjenci tracą kości tworzące podniebienie twarde a także kość szczęki po stronie operowanej, wraz z wyrostkiem zębodołowym i zębami. Prowadzi to znacznego stopnia zeszpecenia oraz ograniczenia funkcji narządów jamy ustnej.

Rehabilitacja pacjenta rozpoczyna się jeszcze przed radyklanym zabiegiem chirurgicznym i polega na wykonaniu płytki akrylanowej (obturatora) która będzie odtwarzać podniebienie twarde.


Drugi etap – trwa od opracji do końca terapii dodatkowych (radio- i/lub chemioterapii), jest to etap w którym użytkowana jest płytka wykonana przed zabiegiem – jest to leczenie tymczasowe.

W kolejnym (trzecim) etapie wykonuje się protezę odtwarzającą utracone zęby i kość szczęki. Na tym etapie jest przywracana w dużej mierze tak funkcjonalność jak i estetyka narządu żucia.

Jak widać z przytoczonych wyżej przykładów, rehabilitacja pacjenta po zabiegach chirurgicznych typu rekonstrukcyjnego jest bardzo skomplikowanym i wielokierunkowym procesem w którym istotne miejsce znajduje fizjoterapeuta. Jego rola nie ogranicza się jedynie do zapobiegania najczęstszym powikłaniom pooperacyjnym. Jest on pełnoprawnym członkiem multidyscyplinarnego zespołu medycznego i w dużej mierze odpowiada za sukces (lub porażkę) całego długiego procesu leczenia.

LITERATURA:



1. "Chirurgia szczękowo-twarzowa" wyd. L.Kryst (redakcja) PZWL 1987
2. "Protetyka stomatologiczna" E. Spiechowicz. wyd. PZWL 1998
3. "Implantologia stomatologiczna" M.S. Block. wyd.  Elsevier 2007
4. "Anatomia człowieka" tom I A. Bochenek wyd. PZWL 1990
5. "Nowotwory jamy ustnej" H.Hattowska. wyd Sanmedia 1994
6. "Postępy chirurgii głowy i szyi"  1/2006


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość