Strona główna

Twoje zdrowie I samopoczucie Choroba nerek a jakość życia (kdqol-sf™)


Pobieranie 177.68 Kb.
Data20.06.2016
Rozmiar177.68 Kb.


Twoje zdrowie

- i -

samopoczucie

Choroba nerek a jakość życia (KDQOL-SF™)

Poniższa ankieta zawiera pytania dotyczące Pana(i) opinii o własnym zdrowiu. Informacje te pozwolą nam zorientować się, jakie jest Pana(i) samopoczucie i dowiedzieć się, na ile jest Pan(i) w stanie wykonywać swoje codzienne zajęcia.





Dziękujemy Państwu za udzielenie odpowiedzi


na te pytania!

Kidney Disease and Quality of Life™ Short Form (KDQOL-SF™)

Polish Version 1.2

Copyright © 1993, 1994, 1995 by RAND and the University of Arizona.

For Items 1 - 11: SF-36® Health Survey © 1988, 2002 by Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated.

Badania jakości życia pacjentów poddawanych dializie


Jaki jest cel tych badań?

Nasze badania są prowadzone przy współpracy lekarzy i ich pacjentów. Ich celem jest ocena jakości życia pacjentów ze schorzeniami nerek.



O co będziecie mnie prosić?

W ramach tych badań prosimy Pana(ią) dzisiaj o wypełnienie ankiety na temat Pana(i) zdrowia, samopoczucia oraz podanie pewnych danych biograficznych.



Poufność informacji?

Nie pytamy o Pana(i) nazwisko. Przy ogłaszaniu wyników naszych badań Pana(i) odpowiedzi będą włączone do odpowiedzi innych uczestników naszych badań. Wszelkie informacje, które umożliwiłyby rozpoznanie Pana(i), będą traktowane jako ściśle poufne. Oprócz tego, wszelkie zebrane informacje będą użyte wyłącznie do celów badawczych; nie będą ujawnione bądź udostępnione do żadnych innych celów bez Pana(i) uprzedniej zgody.



Jakie korzyści odniosę z uczestnictwa?

Informacje, którymi się Pan(i) podzieli z nami, pozwolą nam dowiedzieć się, co Pan(i) sądzi o swojej opiece medycznej i pogłębią naszą wiedzę na temat skutków opieki medycznej na zdrowie pacjentów. Informacje te pomogą w ocenie zapewnianej Panu(i) opieki.



Czy mój udział jest obowiązkowy?

Nie musi Pan(i) wypełniać tej ankiety; może też Pan(i) odmówić odpowiedzi na dowolne pytanie. Pana(i) decyzja odnośnie uczestnictwa nie wpłynie na opiekę medyczną, którą Pan(i) otrzymuje.



Instrukcja
wypełniania ankiety



A. Poniższa ankieta zawiera pytania dotyczące Pana(i) opinii o własnym zdrowiu. Informacje te pozwolą nam zorientować się, jakie jest Pana(i) samopoczucie i dowiedzieć się, na ile jest Pan(i) w stanie wykonywać swoje codzienne zajęcia.

B. Ankieta ta zawiera rozmaite pytania dotyczące Pana(i) zdrowia i życia. Interesuje nas co sądzi Pan(i) o każdej z tych kwestii.

C. Proszę odpowiedzieć poprzez zaznaczenie odpowiedniej kratki lub wpisanie odpowiedzi tak, jak jest to wymagane.

Przykład:
W ciągu ostatnich czterech tygodni, jak silny ból pleców odczuwał(a) Pan(i)?

(Zaznaczyć jedną kratkę)

Żadnego 1

Bardzo łagodny 2

Łagodny 3

Umiarkowany 4

Silny 5




  1. Kilka pytań w tej ankiecie dotyczy wpływu choroby nerek na Pana(i) życie. Niektóre z zagadnień dotyczyć będą ograniczeń związanych z chorobą nerek, a inne Pana(i) dobrego samopoczucia. Niektóre z pytań mogą wydawać się Panu/Pani podobne, ale każde z nich jest inne. Prosimy odpowiedzieć na każde z pytań tak szczerze, jak to tylko możliwe. Jeśli nie będzie Pan(i) pewny(a) jak odpowiedzieć na dane pytanie, prosimy udzielić odpowiedzi, która Pana(i) zdaniem najbardziej odpowiada Pana(i) sytuacji. Pozwoli nam to stworzyć dokładny obraz różnych doświadczeń osób z chorobą nerek.



DZĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE TEJ ANKIETY





Pana(i) zdrowie


Ankieta ta zawiera rozmaite pytania dotyczące Pana(i) zdrowia i życia. Interesuje nas co sądzi Pan(i) o każdej z tych kwestii.
1. Ogólnie powiedział(a)by Pan(i), że Pana(i) zdrowie jest: [Proszę zaznaczyć  w jednej kratce najlepiej odzwierciedlającej Pana(i) odpowiedź.]

Doskonałe

Bardzo dobre

Dobre

Niezłe

Złe











 1

 2

 3

 4

 5


2. W porównaniu do okresu przed rokiem, jakby Pan(i) ogólnie ocenił(a) obecnie swoje zdrowie?

Dużo lepsze niż przed rokiem

Nieco lepsze niż przed rokiem

Prawie takie samo, jak przed rokiem

Nieco gorsze obecnie niż przed rokiem

Znacznie gorsze obecnie niż przed rokiem











 1

 2

 3

 4

 5

3. Poniższe pytania dotyczą typowych czynności, które może Pan(i) wykonać w zwykłym dniu. Czy Pana(i) stan zdrowia obecnie ogranicza Pana(ią) w wykonywaniu tych czynności? Jeżeli tak, to w jakim stopniu? [Proszę zaznaczyć  w kratce w każdym wierszu.]



Tak, bardzo ogranicza


Tak, nieco ogranicza


Nie, nie ogranicza



a Czynności wysiłkowe, np. bieganie, podnoszenie ciężkich przedmiotów, męczące zajęcia sportowe

  
 1  2  3

b Umiarkowane czynności, np. przestawianie stołu, odkurzanie, gry ruchowe

 1  2  3



c Noszenie zakupów

 1  2  3

d Wchodzenie po schodach na kilka pięter

 1  2  3

e Wchodzenie po schodach na jedno piętro

 1  2  3

f Schylanie się lub klękanie

 1  2  3

g Przejście ponad 1 km

 1  2  3

h Przejście około 500 m

 1  2  3

i Przejście około 100 m

 1  2  3

j Mycie się lub ubieranie

 1  2  3

4. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni z powodu Pana(i) zdrowia fizycznego wystąpiły jakieś z poniższych problemów w Pana(i) pracy lub codziennych zajęciach?




Tak

Nie








a Skrócenie ilości czasu spędzanego na pracy lub innych czynnościach

 1  2


b Osiąganie mniej niż by się chciało

 1  2

c Ograniczenie rodzaju wykonywanej pracy lub innych czynności

 1  2

d Miał(a) Pan(i) trudności w wykonaniu pracy lub innych czynności

 1  2


5. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni z powodu problemów emocjonalnych (np. depresji, lęku) wystąpiły któreś z poniższych problemów w Pana(i) pracy lub codziennych czynnościach?




Tak

Nie








a Ograniczenie ilości czasu spędzanego na pracy lub innych czynnościach

 1  2


b Osiąganie mniej niż by się chciało

 1  2

c Wykonywał(a) Pan(i) pracę lub inne czynności mniej dokładnie

 1  2


6. W jakim stopniu, w ciągu ostatnich 4 tygodni Pana(i) zdrowie fizyczne lub problemy emocjonalne wpływały na Pana(i) normalną aktywność społeczną w kręgu rodziny, przyjaciół, sąsiadów, lub innych grup?

Wcale

Nieznacznie

Średnio

Dosyć

Bardzo











 1

 2

 3

 4

 5


7. Jak bardzo odczuwał(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 4 tygodni ból fizyczny?

Żadnego


Bardzo łagodny

Łagodny


Średni

Silny


Bardzo silny













 1

 2

 3

 4

 5

 6


8. Jak bardzo w ciągu ostatnich 4 tygodni ból przeszkadzał Panu(i) w normalnej pracy (wliczając pracę poza domem i w domu)?

Wcale

Nieco

Średnio

Dosyć

Bardzo











 1

 2

 3

 4

 5

9. Poniższe pytania dotyczą tego, jak się Pan(i) czuje i jak się Panu(i) wiodło w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę podać dla każdego pytania jedną odpowiedź, która najbliżej określa, jak się Pan(i) czuł(a).

Przez jaki czas w ciągu ostatnich 4 tygodni...



Cały czas


Więk-szość czasu


Spory okres czasu


Pewien czas


Prawie nigdy


Nigdy

















a Czuł(a) się Pan(i) pełny(a) radości?

 1  2  3  4  5  6



b Był(a) Pan(i) osobą bardzo nerwową?

 1  2  3  4  5  6



c Czuł(a) się Pan(i) tak smutny(a), że nic nie mogło Pana(i)ą rozweselić?

 1  2  3  4  5  6



d Czuł(a) się Pan(i) spokojny(a) i łagodny(a)?

 1  2  3  4  5  6



e Miał(a) Pan(i) mnóstwo energii?

 1  2  3  4  5  6



f Czuł(a) się Pan(i) przybity(a) i smutny(a)?

 1  2  3  4  5  6



g Czuł(a) się Pan(i) wyczerpany(a)?

 1  2  3  4  5  6

h Był(a) Pan(i) szczęśliwą osobą?

 1  2  3  4  5  6



i Czuł(a) się Pan(i) zmęczony(a)?

 1  2  3  4  5  6

10. Przez jaki okres w ciągu ostatnich 4 tygodni Pana(i) zdrowie fizyczne lub problemy emocjonalne przeszkadzały w Pana(i) aktywności społecznej (jak np. wizyty przyjaciół, krewnych itp.)?

Cały czas

Większość czasu

Pewien czas

Mało czasu

Nigdy











 1

 2

 3

 4

 5


11. Proszę wybrać odpowiedź, która najlepiej oddaje na ile prawdziwe lub fałszywe jest w odniesieniu do Pana(i) każde z poniższych stwierdzeń?




Zdecydo-wanie praw-dziwe

Przeważ-nie
praw-dziwe

Nie wiem

Przeważ-nie fałszywe

Zdecydo-wanie fałszywe




    

a Wydaję się ulegać chorobom łatwiej niż inni ludzie

 1  2  3  4  5



b Jestem tak samo zdrowy(a) jak inne znane mi osoby

 1  2  3  4  5



c Oczekuję pogorszenia mego zdrowia

 1  2  3  4  5



d Moje zdrowie jest doskonałe

 1  2  3  4  5




Pana(i) choroba nerek


12. Na ile prawdziwe lub fałszywe jest w odniesieniu do Pana(i) każde z poniższych stwierdzeń?




Zdecydo-wanie prawdzi-we

W większości prawdziwe

Nie wiem

W większości fałszywe

Zdecydo-wanie fałszywe




    

a Choroba nerek za bardzo zakłóca mi
życie

 1  2  3  4  5



b Radzenie sobie z chorobą nerek zajmuje mi za dużo czasu

 1  2  3  4  5



c Radzenie sobie z chorobą nerek wywołuje u mnie zniechęcenie.

 1  2  3  4  5



d Czuję się ciężarem dla mojej rodziny

 1  2  3  4  5



13. Następne pytania dotyczą tego jak się Pan(i) czuje i, jak wyglądały różne sprawy w ciągu ostatnich 4 tygodni. Na każde pytanie prosimy udzielić jednej odpowiedzi, która najlepiej opisuje Pana(i) odczucia.

Przez ile czasu w ciągu ostatnich 4 tygodni







Nigdy

Prawie nigdy

Pewien czas

Spory okres czasu

Więk-szość czasu

Cały czas
















a Stronił(a) Pan(i) od ludzi?

 1  2  3  4  5  6



b Reagował(a) Pan(i) wolno na to, co ludzie mówili lub robili?

 1  2  3  4  5  6



c Odnosił(a) się Pan(i) z rozdrażnieniem do osób znajdujących się w otoczeniu?

 1  2  3  4  5  6



d Miał/a Pan(i) trudności z koncentracją lub myśleniem?

 1  2  3  4  5  6



e Układało się Panu(i) dobrze z innymi ludźmi?

 1  2  3  4  5  6



f Czuł(a) się Pan(i) zakłopotany(a)?

 1  2  3  4  5  6



14. W jakim stopniu w ciągu ostatnich 4 tygodni dokuczały Panu(i) następujące objawy?




Wcale nie dokuczały

Dokuczały trochę

Dokuczały średnio

Dokuczały bardzo mocno

Dokuczały strasznie














a Obolałe mięśnie?

 1  2  3  4  5

b Ból w klatce piersiowej?

 1  2  3  4  5

c Skurcze?

 1  2  3  4  5

d Swędzenie skóry?

 1  2  3  4  5

e Suchość skóry?

 1  2  3  4  5

f Zadyszka?

 1  2  3  4  5

g Omdlenia lub zawroty głowy?

 1  2  3  4  5



h Brak apetytu?

 1  2  3  4  5

i Brak energii lub wyczerpanie?

 1  2  3  4  5



j Drętwienie rąk lub stóp?

 1  2  3  4  5



k Nudności lub zaburzenia żołądkowe?

 1  2  3  4  5



l (Dotyczy tylko pacjentów hemodializowanych)

Problemy z miejscem podłączania do dializy?

 1  2  3  4  5



m (Dotyczy tylko pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej)

Problemy z miejscem wprowadzenia cewnika?

 1  2  3  4  5






Wpływ choroby nerek na Pana(i) życie codzienne


15. Skutki choroby nerek niektórym ludziom dokuczają w ich codziennym życiu, a niektórym nie. Jak bardzo choroba nerek dokucza Panu(i) w każdej z następujących dziedzin życia?




Wcale nie dokucza

Dokucza trochę

Dokucza średnio

Dokucza bardzo mocno

Dokucza strasznie














a Ograniczenie płynów?

 1  2  3  4  5

b Ograniczenia dietetyczne?

 1  2  3  4  5



c Zdolność do wykonywania prac domowych?

 1  2  3  4  5



d Zdolność do podróżowania?

 1  2  3  4  5



e Uzależnienie od lekarzy i personelu medycznego?

 1  2  3  4  5



f Stres lub zmartwienia spowodowane chorobą nerek?

 1  2  3  4  5

g Życie seksualne?

 1  2  3  4  5

h Wygląd osobisty?

 1  2  3  4  5

16. Następne dwa pytania mają charakter osobisty i dotyczą Pana(i) aktywności seksualnej, ale udzielone odpowiedzi przyczynią się do lepszego zrozumienia wpływu choroby nerek na ludzkie życie.

Jak duże trudności sprawiał Panu(i) w ciągu ostatnich 4 tygodni każdy z poniższych elementów…




Żadnych trudności

Odrobinę trudności

Trochę trudności

Znaczne trudności

Poważne trudności














a Czerpanie przyjemności z życia seksualnego?

 1  2  3  4  5

b Stawanie się podnieconym seksualnie?

 1  2  3  4  5



17. W poniższym pytaniu proszę ocenić jakość swojego snu, posługując się skalą od 0, które oznacza "bardzo zły" do 10, które oznacza "bardzo dobry".

Jeżeli Pana(i) zdaniem jakość snu jest w połowie pomiędzy "bardzo zły" i "bardzo dobry", proszę zaznaczyć kratkę pod cyfrą 5. Jeśli ocenia Pan(i) swój sen o stopień wyżej niż 5, proszę zaznaczyć kratkę pod numerem 6. Jeśli ocenia Pan(i) swój sen o stopień niżej niż 5, proszę zaznaczyć kratkę pod numerem 4, (i tak dalej).

W skali od 0 do 10, jak oceniłby/aby Pan(i) ogólną jakość swojego snu? [Proszę zaznaczyć krzyżykiem  jedną kratkę.]

Bardzo zły










Bardzo dobry

















0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10








































































































18. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni...




Nigdy

Prawie nigdy

Pewien czas

Spory okres czasu

Więk-szość czasu

Cały czas

a Budził(a) się Pan(i) w nocy i miał(a) trudności z ponownym zaśnięciem?

     

 1  2  3  4  5  6



b Wysypiał(a) się Pan(i)?

 1  2  3  4  5  6



c Miał Pan(i) trudności z nie zasypianiem w ciągu dnia?

 1  2  3  4  5  6




19. Jeśli chodzi o rodzinę i przyjaciół, w jakim stopniu jest Pan(i) zadowolony(a) z...




Bardzo niezadowolony

Raczej niezadowolony

Raczej zadowolony

Bardzo zadowolony




   

a Ilości czasu, jaki może Pan(i) spędzać z rodziną i przyjaciółmi?

 1  2  3  4



b Wsparcia otrzymywanego ze strony rodziny i przyjaciół?

 1  2  3  4



20. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni, wykonywał/a Pan(i) pracę zarobkową?

Tak

Nie





 1

 2


21. Czy stan Pana(i) zdrowia powstrzymuje Pana(ią) od wykonywania płatnej pracy?

Tak

Nie





 1

 2


22. Ogólnie, jak ocenia Pan(i) stan swojego zdrowia?

Najgorszy, jaki może być (jak bycie martwym, albo gorzej)




Pośrodku między najgorszym i najlepszym




Najlepszy, jaki może być
















0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10











































































































Zadowolenie z opieki



23. Proszę zastanowić się nad opieką jaką Pan(i) otrzymuje w związku z dializą nerek. Jak ocenia Pan(i), z punktu widzenia swego zadowolenia, życzliwość i zainteresowanie okazywane Pan(i) jako człowiekowi?

Bardzo słabo

Słabo


Tak sobie

Dobrze


Bardzo dobrze

Świetnie


Najlepiej z możli-wych















 1

 2

 3

 4

 5

 6

 7


24. W jakim stopniu prawdziwe lub fałszywe jest każde z następujacych stwierdzeń?




Zdecydo-wanie prawdziwe

W większości prawdziwe

Nie wiem

W większości fałszywe

Zdecydo-wanie fałszywe




    

a Personel dializy zachęca mnie do jak największej samodzielności

 1  2  3  4  5



b Personel dializy pomaga mi radzić sobie z moją chorobą nerek

 1  2  3  4  5




Dziękujemy Państwu za udzielenie odpowiedzi


na powyższe pytania!

f:\institut\cultadap\project\nn1903\question\finalversions\kdqolpolq.doc-10/04/2003


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość