Strona główna

Uwarunkowania oporu psychologicznego w terapii osób uzależnionych */ 2 Stulecie narkotyków 36 Kokaina w Holandii 39 Heroina silniejsza od rozumu 54 Rzuć palenie


Pobieranie 0.49 Mb.
Strona1/11
Data18.06.2016
Rozmiar0.49 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


SPIS TREŚCI
Zygmunt Madeja -

UWARUNKOWANIA OPORU PSYCHOLOGICZNEGO W TERAPII OSÓB UZALEŻNIONYCH */ 2

Stulecie narkotyków 36

Kokaina w Holandii 39

Heroina silniejsza od rozumu 54

Rzuć palenie razem z nami 61

Nagroda „Białego Kruka” 65

Moje korzyści z uprawiania psychoterapii 66

Wyniki badań dotyczących kontaktów młodzieży Sokołowa Podlaskiego ze środkami uzależniającymi 71

Nie bądź obojętny 75

Rola systemu społecznego i rodzinnego w ograniczaniu ryzyka uzależnienia dziecka 81

Rozmowa 88

Ciernista droga 92

Zygmunt Madeja

„Człowiek może prostować swoje pomyłki

za pomocą dyskusji i doświadczenia”

J.S.Mill, O wolności



UWARUNKOWANIA OPORU PSYCHOLOGICZNEGO W TERAPII OSÓB UZALEŻNIONYCH */

Wprowadzenie


Wielu zwolenników psychoterapii było i jest nadal przekonanych, że jednym z głównych elementów terapii psychologicznej jest perswazja. Obecnie stykamy się z nią wszędzie, ponieważ stanowi klucz do polityki, handlu i reklamy, działań prawnych, wychowania, edukacji, podejmowania decyzji na sali sądowej i – niestety – także w procesach terapii. Pogląd taki wynika z rozwoju myśli i teorii psychologicznej, w której ważne miejsce zajęły różnorodne koncepcje wpływu społecznego (konformizm, atrybucja, komunitaryzm, deindywiduacja, myślenie grupowe itp.). Asumptem dla rozwoju koncepcji wpływu społecznego była pojemna i nośna heurystycznie teoria postaw, w której uznano tę kategorię struktury osobowości za generator sił motywacyjnych ludzkich działań i wywiedziono z tej tezy pospiesznie ich rzekome i wielorakie związki z zachowaniami. Obecnie nie mamy już wątpliwości, że formułując pytanie, czy postawy warunkują zachowania, dotykamy jednego z podstawowych problemów dotyczącego natury ludzkiej, to jest relacji, jaka zachodzi między tym, kim jesteśmy, a tym, co robimy. Innymi słowy pytamy o to, czy nasze wewnętrzne stany znajdują przełożenie na zewnętrzne zachowania. Kwestię tę podejmowali we wszystkich okresach – przez 24 wieki – filozofowie nurtu grecko-rzymskiego, chrześcijańskiego, a równolegle z nimi – teologowie, pedagodzy i wychowawcy, którzy próbowali rozwikłać zagadkę zależności łączącej myślenie i działanie, cechy osobowości i styl funkcjonowania, prywatnie udzielane wypowiedzi, opinie i publicznie prezentowane świadectwa. Powszechnie akceptowane założenie, którym kierujemy się w działalności edukacyjnej, rozwoju i wychowaniu dzieci i młodzieży, w ustanawianych normach prawnych oraz podejmowanej pracy terapeutycznej, głosi, że osobiste przekonania i odczucia ludzi znajdują wyraz w ich postępowaniu (Madeja 1993 ). Stąd wywodzi się kulturowo uzasadniane i obiektywizowane przekonanie (indywidualne i zbiorowe), że aby zmienić sposób postępowania ludzi, musimy zmieniać ich serca i umysły.

Czy twierdzenie, dotyczące „racjonalności” działania leczniczego, według którego aby przewidywać zachowanie ludzi, należy zasadniczo poznać ich postawy, nie stanowi – explicite lub implicite – bazy i uzasadnienia wielu terapii psychologicznych? Przypomnijmy, że już w połowie lat pięćdziesiątych Leon Festinger (1954) wykazał, że nie ma dowodów na to, iż zmianie postaw towarzyszy jednoczesna zmiana zachowań. A. Wicker (1969) dokonując analizy wielu badań przeprowadzonych z udziałem rozmaitych grup ludzi, charakteryzujących się różnymi postawami i prezentujących różne zachowania, stwierdził, że „przejawiane przez ludzi postawy nie pozwalają w takim stopniu, jak byśmy oczekiwali, przewidywać ich zachowań”. W tym samym czasie, gdy Festinger i Wicker podważali znaczenie prognostyczne poznania postaw, niektórzy psychologowie dowodzili, że cechy osobowości są tak samo zawodną przesłanką wszelkich prognoz zachowania oraz ich zmian, jak postawy czy opinie (por. np. Mischel 1968). Odkrycia te wywołały duży oddźwięk wśród psychoterapeutów i wstrząsnęły podstawą racjonalności powoływanych teorii psychologicznych. Zmiana poglądów na układ czynników determinujących i kontrolujących nasze zachowanie dotyczy uznawania zewnętrznych uwarunkowań społecznych za bardziej znaczące lub równoważne, niż konteksty związane z postawami i cechami osobowości. Teza i antyteza na temat determinacji zachowania ludzi przez ich postawy, zawierająca się ostatecznie w syntezie, według której zarówno postawy, jak i zachowania są zależne od innych czynników, wywarła znaczący wpływ na powstawanie nowych systemów terapeutycznych i krytykę tych, w których zakładano, iż „uzyskiwanie wglądu” jest dostateczną i wystarczającą metodą diagnozy i oceny zmian psychologicznych. Krytyczny stosunek do skuteczności istniejących koncepcji psychoterapii i ich ograniczonych możliwości rozwiązywania rzeczywistych problemów pacjenta z pozycji etiopatogenezy pozbawia argumentu trafności koncepcji leczenia wiele kierunków terapii psychologicznej i opartych na nich szkół (np. psychoanalizy) (Eysenck 2001; Houri 1999). Do zasad (kanonów) naukowo wyjaśnianej i badanej psychoterapii włączono metody diagnozy stanu oraz techniki oceny zmian wzorów zachowania, stanowiących źródło problemu pacjenta, rezygnując z powierzchownych analiz jego konfliktów i/lub defektów osobowości.

Opór, równoznaczny z brakiem postępu, a często nawet regresją w procesie zmian ujawnianych przez pacjenta w toku psychoterapii, jest nieuchronnym doświadczeniem osób zajmujących się profesjonalnym pomaganiem innym. Problematyka oporu psychologicznego jest obecnie uznawana za ważny aspekt procesu terapeutycznego, także przedmiot naukowych badań i dyskusji.

W sposób systematyczny problem oporu, traktowany jako zjawisko obecne w przebiegu psychoterapii, wyjaśniał S. Freud (1975, 184–190). Uważał on, że jest nim każdy rodzaj obrony pacjenta przed przykrym, dolegliwym uświadomieniem sobie zagrażających nieświadomych konfliktów, motywacji, potrzeb, pragnień, fenomenów przeniesieniowych itp. W niniejszym opracowaniu opór psychologiczny pacjenta analizowany jest w szerszym znaczeniu, a więc jako posługiwanie się określonymi strategiami radzenia sobie z trudnymi sytuacjami, problemami i zadaniami wynikającymi z kontekstów w przebiegu psychoterapii. Najczęściej są to przejawy nieadekwatnego stosowania mechanizmów przystosowawczych, które utrudniają pożądany przebieg procesu zmian pacjenta. Przejawy oporu pacjenta, ich wyrazistość, intensywność, trwałość, zmieniają się w procesie psychoterapii, dlatego tę jej charakterystykę należy traktować jako dynamiczną. W pierwszej fazie terapii opór może dotyczyć na przykład niechęci do zaakceptowania propozycji terapii, ujawnienia intymnych, przykrych faktów z życiorysu, otwartego komunikowania się, wyrażania zaufania i nawiązania emocjonalnej więzi z terapeutą. W następnej fazie, której założonym celem może być zwiększanie wglądu (insight), może się nasilić i zahamować proces terapii ze względu na konieczność dostrzeżenia zjawisk zagrażających dotychczasowemu wizerunkowi Ja lub czyniących celowym dokonanie zmian w postrzeganiu, schematach poznawczych, przeżywaniu i zachowaniu oraz rozwiązywaniu sytuacji problemowych i pokonywaniu trudności. Pacjent może także wykazywać niechęć do rezygnacji z „korzyści”, jakie niesie choroba (wyniszczające uzależnienie) i do podjęcia wskazywanych rodzajów aktywności. W ostatniej fazie terapii pacjent może wykazywać opór przeciwko rezygnacji z zależności i wsparcia oraz samodzielnemu zmierzaniu się z różnymi wyzwaniami. Przejawem oporu może być milczenie, zmiana tematu, unikanie podejmowania istotnych dla swoich problemów, wycofywanie się z sytuacji skłaniających do ujawniania emocji, różne formy wrogości, kwestionowanie kompetencji i sensu poszczególnych form pracy terapeutycznej, nieufność, odrzucanie sugerowanych przez terapeutę interpretacji, brak punktualności, zapominanie i bagatelizowanie treści wcześniejszych rozmów, uzgodnionych zadań podczas poprzednich spotkań itp. Czasami opór pacjenta podczas psychoterapii ma charakter racjonalny i może być skutkiem niewłaściwych lub błędnych wypowiedzi lub działań terapeuty. Każdy, kto zajmuje się psychoterapią osób uzależnionych – zarówno od substancji, jak i od określonych czynności – jest świadomy terapeutycznej rangi problemu oporu pacjenta i dostrzega jego etiopatogenetyczną złożoność.


Czynniki wyzwalające opór pacjenta w psychoterapii
Myślenie społeczne towarzyszące występowaniu różnorodnych problemów, do których należy zaliczyć analizowane zjawiska uzależnienia od używek (nikotyna, alkohol, kawa), substancji psychoaktywnych, jak również od różnych czynności, jest wynikiem dezadaptacyjnych schematów i sposobów postrzegania oraz interpretacji ich przyczyn. Należy podkreślić, że każdy rodzaj terapii stanowi z samej istoty sytuację społeczną. Psychologowie społeczni coraz wyraźniej zgłaszają propozycje dotyczące wykorzystania dotychczasowych ustaleń psychologii społecznej w ramach funkcjonujących szkół psychoterapii (Leary i Maddux 1986; Strong i wsp. 1992). Odwołując się do zasady „postawy postępują za zachowaniem” kilka metod psychoterapii zostało ukierunkowanych właśnie na taki schemat kształtowania ludzkiego zachowania. Wiadomo, że w terapii behawioralnej cały wysiłek skupia się na zmianie wzorów zachowania, a jeśli w ogóle wspomina się o predyspozycjach psychicznych, to z założeniem, że ulegną one transformacji wraz z przyswojeniem nowych sposobów działania (Meyer i Chesser 1973; Bootzin 1987). Uczestniczący w terapii – w atmosferze wsparcia grupowego – odgrywają asertywne reakcje w scenkach sytuacyjnych, co ma im pomóc funkcjonować asertywnie w codziennych sytuacjach. W terapii racjonalno-emotywnej dominuje założenie, że człowiek sam generuje własne emocje. Dlatego pacjenci otrzymują określone „zadania domowe”, polegające na ćwiczeniu nowych zachowań, które mają na celu wywołanie nowych emocji. Natomiast grupy pomocy delikatnie zachęcają swych uczestników do uwolnienia na forum grupy hamowanych dotąd reakcji: wyrażenia własnej wartości, smutku, płaczu, ekspresji złości lub emocji pozytywnych. Stosowaniu wszystkich przytoczonych technik towarzyszy to samo założenie: jeżeli nie możemy sprawować bezpośredniej kontroli nad swymi emocjami, to pozostaje nam wywierać na nie wpływ pośredni przez zachowanie. Wykazano, że znaczenie, jakie może mieć świadomość wolnego wyboru przy podejmowaniu decyzji, zwłaszcza, gdy związana jest z osobistą odpowiedzialnością (Axom 1989), wiąże się ze znaczącym wysiłkiem włożonym w realizację tej decyzji. Należy uwzględnić wynikający z tych badań znamienny dla terapii fakt, że najbardziej terapeutyczne są te postanowienia, które pacjent podejmuje dobrowolnie, a które jednocześnie wymagają od niego wysiłku. W tym kontekście pojawia się szereg ważnych zagadnień, które dotyczą odpowiedzialności osób uczestniczących w interakcji psychoterapeutycznej i kompleksem czynników wywołujących i utrwalających opór pacjenta. W przypadku, gdy jest nim osoba uzależniona (od nikotyny, alkoholu, narkotyków), problematyka oporu w psychoterapii staje się trudniejsza z powodu udziału rozlicznych dolegliwości somatycznych, co do których skuteczny „schemat likwidacyjny” pacjent zna wiarygodnych dla niego autopsji, i który zniewala świadomość natychmiastowością efektów. Posługiwanie się w terapii osób uzależnionych technikami perswazji jest błędem rzemiosła. Perswazja nie jest sama w sobie działaniem dobrym lub złym, lecz jej treści oceniamy w ten sposób. Gdy wartościujemy je negatywnie, nazywamy ten rodzaj perswazji „propagandą”, jeśli pozytywnie, określamy ją jako edukację lub terapią. Dodatkowo edukację odróżnia od propagandy opieranie się w większym stopniu na faktach i mniej natrętny sposób przekazu. Lumdsen i wsp. (1980, 31) wykazali, że kryterium rozstrzygającym jest nasze przekonanie co do prawdziwości przedstawianych treści: „to, w co wierzymy, nazywamy „edukacją”, a w co nie wierzymy, nazywamy „propagandą”.

Zastanówmy się, jakie drogi prowadzą do wywarcia na jednostkę wpływu. Do jakiego rodzaju procesów odwołujemy się w perswazji, gdy staję się elementem techniki w terapii? Okoliczność, że „argumentacja perswazyjna” dotyczy procesów poznawczych postuluje konieczność rozważenia, czy posługiwanie się uporządkowanymi i logicznymi argumentami nie wywoła reakcji oporu u pacjenta lub jego nasilenia. Zdolność i skłonności do użycia swych kompetencji poznawczych do rozważenia przedstawianego problemu przez osobę uzależnioną są niedostateczne, by oczekiwać zamierzonych w treściach perswazji efektów. Centralną strategię perswazji powinna zastąpić, w przypadkach, gdy przekonywa-nie pacjenta może wzmacniać istniejącą już u niego akceptację i nie prowokującą myślenia, strategia peryferyczna. Różnice w posługiwaniu się centralnymi i peryferycznymi heurystykami przedstawiono na rycinie 1. Nawet najbardziej oczywiste, jasne wypowiedzi, wyraźne komunikaty terapeuty, jego najlepsze intencje i przywoływane „argumenty źródłowe”, jeśli mają charakter perswazji, to w początkowym procesie psychoterapii osób uzależnionych stają się nieskutecznymi strategiami peryferycznymi. O ewentualnej przydatności strategii perswazji w terapii osoby uzależnionej decyduje jej skłonność do analitycznego nastawienia problemów i wyraźne zainteresowanie podejmowanymi zagadnieniami. Po-winno być oczywiste, że gdy w psychoterapii nie angażuje się potencjału poznawczego pacjenta, o wiele szybciej można wpływać na sądy pacjenta. Stąd postulat, by przesłankami dla wniosków stawały się co najwyżej przypadkowe heurystyki. Formowanie i modyfikacja postaw oparta na strategiach perswazyjnych jest nietrwała i nie ma większego znaczenia dla zmiany zachowań pacjentów z problemem uzależnienia. Ponadto – osoba terapeuty, jego doświadczenie, kompetencje i nawet uznanie wśród pacjentów wyleczonych – w przypadku preferowania technik perswazyjnych w początkowym etapie psychoterapii pacjentów z problemem uzależnienia, uzyskuje najczęściej status przesłanki peryferycznej.

W analizie przyczyn nieskuteczności technik perswazyjnych w terapii osób z problemem uzależnienia należy badać właściwości komponentów perswazji, a następnie zestawić ustalenia ze znanymi już charakterystykami skuteczności terapeutycznej (standardami psychoterapii). Mam na uwadze właściwości, od których zależy (ilościowy i jakościowy) opór pacjenta w procesie psychoterapii: wiarygodność i atrakcyjność terapeuty, treści komunikatów w interakcji terapeutycznej (argumenty, pozytywne uczucia, wzbudzany lęk), rozbieżność zdań pacjenta i terapeuty, jednostronność lub dwustronność stosowanej przez niego argumentacji, umiejętność właściwego posługiwania się efektami pierwszeństwa i świeżości, sprawność terapeuty w aktywizowaniu kanału komunikacji uniemożliwiająca bierność pacjenta, predyspozycje osobowościowe i charakterologiczne (konstytucjonalne) terapeuty i pacjenta.

Do najważniejszych składników perswazji zaliczamy: nadawcę, treść przekazu, sposób komunikowania i odbiorcę przekazu. Tworzą one zmienne, od których zależy siła oddziaływania przekazu. Relacje między elementarnymi zmiennymi procesu komunikacji w psychoterapii przedstawiono na rycinie 2, natomiast na rycinie 3 wskazano funkcje przekazu w komunikacie terapeutycznym, jakimi dysponuje psychoterapeuta w interakcji z pacjentem.

Wiarygodność terapeuty to uznanie go przez pacjenta za osobę kompetentną w dziedzinie oczekiwanej pomocy i postrzeganie jako kogoś godnego zaufania. W toku psychoterapii wzrasta wpływ wywierany na pacjenta przez osobę niewiarygodną, ponieważ ludzie lepiej zapamiętują, jak brzmiała przekazana im informacja, niż dlaczego odnieśli się do niej z rezerwą (Gruder i wsp. 1978; Pratkanis i wsp. 1988). Taką odroczony wpływ komunikatu (perswazyjność) nazywamy w psychoterapii efektem uśpienia. Bachman i wsp (1988) przez dziesięć lat zajmowali się zjawiskiem palenia marihuany w szkołach średnich. Stwierdzili, że ostrzeżenia o niebezpiecznych skutkach zażywania tego narkotyku, docierające do młodzieży spoza naukowych źródeł, nie spowodowały w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych zmniejszenia odsetka tych, którzy się nim odurzali. Potwierdzili natomiast, że naukowe raporty donoszące o długoterminowych psychologicznych i fizjologicznych skutkach działania marihuany na organizm człowieka mogą „odegrać istotną rolę w walce z narkotykami”. Wiarygodność terapeuty podnoszą udzielane pacjentowi odpowiedzi w sposób krótki, rzeczowy i konkretny (Paul 1985).

Atrakcyjność terapeuty odnosi się do takich przymiotów pożądanych w interakcjach leczniczych, które są mile widziane przez pacjentów. Ustalono, że ta właściwość sprzyja skuteczności terapii, szczególnie gdy komunikaty dotyczą kwestii osobistych upodobań i wartości pacjenta (Ellis 1962). Z perspektywy siły przekazu terapeutycznego ważniejsza od osoby terapeuty (strategia peryferyczna na ryc. 1) okazuje się treść komunikatu. Wynika to z jego funkcji emotywnej i trafnych funkcji odniesienia, które są ważnym elementem „instrumentarium” terapeutycznego (por. ryc. 3). Rozważając znaczenie czynników emotywnych i racjonalnych w psychoterapii należy pamiętać, że nie należy ich sobie przeciwstawiać w konstruowaniu technik czy wąskich strategii osiągania zamierzonych celów. Przypomnijmy postać szekspirowskiego Lizandera, który twierdził, że „wola człowieka z rozumu pochodzi” oraz lorda Chesterfielda – doradzającego „odwoływanie się przede wszystkim do ludzkich zmysłów, serca i słabości, a rzadko rozumu”. Jeśli można formułować tutaj jakąś ogólniejszą dyrektywę, to wyboru racji rzeczowych i logicznych argumentów w terapii osób uzależnionych, należy dokonywać rzadko i tylko do ludzi wykształconych, którzy przejawiają analityczne nastawienie i chętnie podejmują dialog z takimi komunikatami. Większość pacjentów z problemami uzależnienia ma obojętny stosunek do treści analizowanych spraw, nawet, gdy dotyczą istoty ich problemów życiowych i terapeutycznych. Dlatego są oni bardziej wrażliwi na bodźce peryferyczne i w takich sytuacjach łatwiej kierują się sympatią wobec psychoterapeuty (Reid 1989; Chaiken 1989, 761).

Doświadczony terapeuta wie, że jednym ze skutecznych sposobów zwiększenia siły oddziaływania przekazu w interakcji leczniczej jest umiejętne powiązanie go z pozytywnymi odczuciami pacjenta. Wiedza o wpływie pozytywnego stanu emocjonalnego na podatność pożądanej percepcji i recepcji komunikatów przez pacjenta (plastyczność), który warunkuje pozytywne myślenie, znana jest od czasów starożytnych. Jest obecnie elementarnym atrybutem każdej prywatnej praktyki lekarskiej, różniącym interakcje z pacjentem w lecznictwie publicznym. W początkowym etapie terapii psychologicznej z pacjentami uwalniającymi się od zniewolenia narkotycznego nie należy oczekiwać u nich skłonności do myślenia i przyjmowania racjonalnej argumentacji. Tę okoliczność wielu niedoświadczonych psychoterapeutów błędnie ocenia, interpretując jako objaw oporu psychologicznego. Schwarz i wsp. (1991) oraz Bodenhausen (1993) wykazali, że wytworzony podczas psychoterapii pozytywny nastrój, jeśli przeżywa go pacjent, może sprzyjać gotowości do szybszego, bardziej spontanicznego podejmowania przez niego ważnych decyzji i reagowaniu w większym zakresie na przesłanki peryferyczne komunikatów. Stan biopsychiczny pacjentów z problemem uzależnienia od substancji psychoaktywnych, jego chwiejność, nieprzewidywalność wielu gwałtownych reakcji emocjonalnych powoduje, że długo dywagują oni nad każdym posunięciem i nie ulegają argumentom racjonalnym, oczywistym i logicznym.

Przekazy ze strony terapeuty wzbudzające negatywne emocje w pacjencie bywają skuteczne częściej w leczeniu uzależnienia od nikotyny, alkoholu i większości czynności, niż od substancji narkotycznych (Muller i Johnson 1990). Posługiwanie się w komunikacie jego funkcją emocyjną w odniesieniu do pacjentów z uzależnieniem (por. ryc. 3), które spowodowało u nich głębokie i trwałe zmiany neurofizjologiczne i psychobiologiczne (Madeja 2004 a) może przyczyniać się na wystąpienia reakcji o charakterze skokowym (Madeja 1993, 35). Stanowi ona sui generis stały prekursor powrotu do narkotycznego sposobu rozładowania napięcia emocjonalnego. Wywołujące lęk i/lub strach komunikaty terapeutyczne w największym stopniu przyczyniają się do zmiany zachowań wtedy, jeśli są sformułowane w ten sposób, że intencjom uświadomienia pacjentowi znaczenia niebezpieczeństwa lub poziomu ryzyka towarzyszy czytelna i zrozumiała informacja na temat jego uniknięcia (Maddux i Rogers 1983, 475).

W analizie uwarunkowań oporu psychologicznego pacjenta w procesie terapii należy uwzględnić także zagadnienie rozbieżności między opinią jej autora i adresata komunikatu. Z badań przeprowadzonych przez Aronsona, Turnera I Carlsmith (1963, 34) wynika, że zachodzi ścisła zależność między tą rozbieżnością a omawianą wyżej wiarygodnością psychoterapeuty. Fakt, że istnieje większe prawdopodobieństwo przyjęcia przez pacjentów sugestii i postulatów leczniczych, które mieszczą się w granicach ich gotowości do akceptacji, uzasadnia przewidywanie o istnieniu także zależności odwrotnej. Dla doświadczonego terapeuty kwestia nie wymaga dalszego dowodzenia: im większa rozbieżność między stanowiskiem terapeuty i pacjenta, tym mniejsza możliwość wpływu na jego stanowisko, pożądane modyfikacje i ostatecznie na zmianę zachowania. W takiej „przestrzeni terapeutycznej” wyzwala się najwięcej aktywacji dla zaistnienia zjawiska oporu psychologicznego pacjenta. Wąski margines rozbieżności w interakcji terapeutycznej są skłonni zaakceptować tylko pacjenci głęboko zaangażowani motywacyjnie (np. chorzy kardiologicznie, ortopedycznie, onkologicznie). Dla nich nawet umiarkowana rozbieżność może się wydawać bezmyślnie radykalna. Dzieje się tak zwłaszcza wówczas, gdy zarysowana odmienność nie polega na przejaskrawieniu tego, co sami w danej sprawie myślą, ale na przyjęciu opozycyjne-go stanowiska (Cox 1982).

Terapeuci posługujący się technikami perswazji znacząco poszerzają swoje doświadczenie, gdy potrafią w sposób umiejętny postępować z kontrargumentami pacjentów. Myślenie zdroworozsądkowe, zwłaszcza w psychoterapii osób leczących skutki uzależnienia, rzadko prowadzi do zamierzonych rezultatów. Obawy terapeutów, że „uznanie kontrargumentów pacjenta może osłabić siłę ich komunikatu przez utratę intencjonalnych funkcji saluberacyjnych”1/ skłania ich często do podejmowania prób rozluźniania znaczeniowej zwartości wypowiedzi pacjenta m. in. przez relatywizację jej treści, a nawet sensowności. Zagadnienie zwrotności argumentacji w interakcji terapeutycznej, a więc wyższość dwustronnej argumentacji nad jednostronną jest jeszcze w niewystarczającym stopniu zbadane i także rzadko adekwatnie uświadamiane przez psychoterapeutów. Brak gotowości ze strony terapeutów do posługiwania się argumentacja dwustronną jest wynikiem właściwości charakterologicznych i temperamentalnych. Dlatego konstytucjonalne predyspozycje do stosowania stylu dyrektywnego w terapii psychologicznej – z jednostronną argumentacją komunikatów – mogą przyczyniać się do wzbudzania oporu u pacjentów uwikłanych biopsychospolecznie w uzależnienie.

Znaczącym zagadnieniem w interesującym nas problemie oporu pacjentów uzależnionych w psychoterapii jest kwestia tak zwanego efektu pierwszeństwa i efektu świeżości. W pierwszym z efektów chodzi o to, że wśród wielu identycznych lub podobnych do siebie komunikatów terapeuty, największe znaczenie i trwalszy skutek mogą wywierać wyrażane na początku. Natomiast efekt świeżości polega na silniejszym wpływie informacji zawartych w komunikatach końcowych terapeuty. Należy pamiętać, że jeśli terapeuta podaje dwa komunikaty o zbliżonej sile argumentacji, lecz do zrealizowania w różnych kontekstach temporalnych, a pacjent analizuje je dopiero po przerwie czasowej (np. podczas następnej psychoterapii), to przewagę uzyskuje pierwszy z nich. Te komunikaty oddzielone w czasie, lecz komentowane, analizowane natychmiast po zakończeniu poprzedniego, uzyskują inną kolejność – przewagę uzyskuje drugi z komunikatów. Zapominanie stwarza warunki do pojawienia się efektu świeżości. To ważne zagadnienia dotyczące etiopatogenezy oporu psychologicznego pacjentów z problemem uzależnienia powinno się uwzględniać w sytuacjach zmian terapeutów, grup terapeutycznych, a także po nawrotach do nałogu. Między innymi dlatego, że o skuteczności komunikatów pochodzących z przeciwstawnych (subiektywnie), lecz bliskich sobie źródeł, decyduje efekt pierwszeństwa. Zależność ta jest tym silniejsza, im bardziej pierwszy z przekazów terapeutycznych pobudzał pacjenta do myślenia (Frank i wsp. 1990).

Innym czynnikiem, który ma wpływ na powstanie podczas psychoterapii oporu u pacjenta jest jego bierność lub aktywność w reakcjach na komunikat perswazyjny terapeuty. Nie istnieją wyraźnie określone reguły, na podstawie których można by formułować postulaty dotyczące efektywności terapii bez wzbudzania i/lub powiększania oporu pacjenta. Biernie odbierane komunikaty przez pacjenta często mijają bez echa, czasami jednak kształtują jego opinie, jak i zachowania lub postawy. Albo dysponujemy niewystarczającą ilością danych, aby określić warunki efektywnego komunikatu (znaczenie jego sytuacyjnych sekwencji bodźcowych) albo nie potrafimy trafnie ich grupować i w ten sposób interpretować, by potwierdzały udokumentowaną empirycznie zasadę: skuteczność terapeutyczna komunikatu maleje w miarę, jak wzrasta znaczenie i znajomość zawartych w nim kwestii i argumentów (McGuire 1978). War-to, by terapeuci nie zapominali, że postawom pacjenta, opartym na własnych przeżyciach, w odróżnieniu od postaw przyjmowanych biernie, towarzyszy silniejsze przekonanie co do ich słuszności, większa odporność na zmianę i stabilność. Ten ważny aspekt może przyczynić się do wyjaśnienia przyczyn niezmienności oporu pacjenta w interakcji terapeutycznej.

Najważniejszym czynnikiem, od którego zależy specyfika oporu psychologicznego pacjenta w przekonaniu wielu badaczy problematyki efektywności procesów terapii psychologicznych – pozostaje nadal wpływ osobisty terapeuty (Maccoby 1980; Maccoby i Alexander 1980). Wbrew wielu opiniom – do najważniejszych cech terapeuty, który podejmuje się leczenia psychologicznego osób z problemem uzależnienia, należy jego zdolność do formułowania i przekazywania komunikatów czytelnych i zrozumiałych. Ze względu na złożoność zagadnienia, które współtworzy wiele elementów osobistego wpływu terapeuty na pożądany kierunek psychoterapii i jej skuteczność w niniejszym opracowaniu wyjaśnimy tylko kwestię związków osobistego oddziaływania terapeuty ze zjawiskiem oporu pacjenta podczas jego leczenia metodami psychologicznymi. Cechy osobowe ludzi nie zawsze pozwalają przewidzieć, jak zareagują oni na określone wpływy psychospołeczne. Pewne właściwości (charakterologiczne) terapeuty mogą mu ułatwiać pomyślny rozwój początkowego etapu psychoterapii, ale spowodować, że spowoduje wyhamowanie następnego. Wykazano, że zrozumienie komunikatu terapeuty zależy także od poziomu samooceny pacjenta (Rhodes i Wood 1992). W psychoterapii najskuteczniej przekonuje się pacjentów cechujących się średnim poziomem samooceny; osoby charakteryzujące się niską samooceną wolniej recypują komunikaty i ujawniają mniejszy, lecz trwalszy opór. Pacjenci z wysoką samooceną szybciej i łatwiej rozumieją treść komunikatu, jednak częściej trwają przy własnych opiniach i manifestują silniejszy opór w każdym etapie psychoterapii.

Interesującą propozycją wyjaśnienia problematyki złożonego wpływu osobistego terapeuty na jego przebieg procesu terapii są konkurencyjune koncepcje cyklu życia oraz przemiany pokoleniowej (Sears 1979; Oleś 2000). Badania dotyczące uwarunkowań plastyczności zachowań, liberalnych postaw i zapatrywań, koherencją myślenia, wypowiedzi i działań, przeprowadzone przez Krosnicka i Alwina (1989), Glenna (1980) Schumana i Scott (1989) – tak istotnych właściwości modelu konsiliencji efektywnego psychoterapeuty – przekonują i dowodzą intuicyjnie znanego poglądu, że młodzieńczy etap życia (do wczesnych lat dwudziestych) jest najważniejszym okresem kształtowania postaw, ponieważ przeżycia adolescencji i wczesnej dorosłości są decydujące dla rozwoju jednostki i pozostawiają głębsze i trwalsze wrażenia. Dlatego zagadnienia osobistego wpływu terapeuty w kontekście jego umiejętności, wiedzy i doświadczenia (życiowego, małżeńskiego rodzinnego, zawodowego, dydaktycznego) nie należy redukować do wieku i wykształcenia. Określone objawy zachowań w interakcjach z pacjentami wyrażają najczęściej nie uświadamiane przez psychoterapeutów manifestacje syndromu przemiany pokoleniowej i cyklu życia. Zauważono, że najbardziej skutecznymi terapeuci stają się, gdy w ich komunikatach kluczowe znaczenie posiada nie tyle ich treść, ile refleksja do jakiej pobudzi ona pacjenta. Jasno i przekonująco wyraził to Prof. Antoni Kępiński (1989): „..nasze umysły nie są podobne do gąbek, które nasiąkają bez różnicy wszystkim, co je skropi”. Zasadny jest więc postulat, by prowadzący psychoterapię uczestniczyli podczas szkoleń doskonalących w grupach terapeutycznych złożonych z osób o możliwie maksymalnej różnicy wieku. W najbardziej renomowanych ośrodkach terapeutycznych (np. w Stanach Zjednoczonych, Kanady, Niemiec, Francji) dobiera się terapeutów w wieku powyżej 50 lat.

Do terapii psychologicznej mogą być wprowadzane przez terapeutę zakłócające komunikat werbalny bodźce. Ich celem jest zwiększenie uwagi pacjenta i zapobieganie jego oporowi. Technikę rozbrajania kontrargumentacji dystraktorami badali Keating i Brock (1974) oraz Harkins i Petty (1981) ustalając jej przydatność w przypadkach, gdy przekaz jest mało skomplikowany. Uzyskane wyniki prowadzą do wniosku, że siła przekonywania terapeuty wzrasta wraz z obniżaniem się gotowości do podjęcia polemiki przez pacjenta. Prosta teoria, że poznawcza odpowiedź pacjenta na przekazany komunikat terapeuty ma podstawowe znaczenie dla jego recepcji wtedy, gdy pacjent przejawia gotowość emocjonalną lub zdolność do przemyślenia treści tego komunikatu stwarza możliwość wyjaśnienia wielu istotnych szczegółów procesu psychoterapeutycznego. Wynika z niej szereg postulatów praktycznych dla jakości oraz efektywności procesu psychoterapii. Dla terapeuty istotne jest, by dbał nie tylko o własny wizerunek i komunikaty w działalności leczniczej, lecz także o to, w jaki sposób pacjent może i jest skłonny zareagować. Jest oczywiste, że to, jaka będzie reakcja pacjenta, czy sprawa go interesuje i angażuje, zależy także od jego dyspozycji, skłonności i możliwości do analizowania, tolerancji na brak jednoznaczności, potrzeby bycia wiarygodnym dla siebie . Potwierdzają to ustalenia uzyskane w badaniach przeprowadzonych przez Cacioppo i wsp. (1983), Kruglanskiego i wsp (1993), Snydera i De Bono 1987.

O ile wiedza o uwarunkowaniach przebiegu terapii ze strony terapeuty, jego komunikatów (ich treści, jasności i zrozumiałości informacyjnej, znaczenia i funkcji, kanału), jest obszerna i w miarę spój- na, to konteksty związane z zachowaniem pacjenta, zwłaszcza jego oporem psychicznym są wiedzo-twórczo niewystarczające i rozproszone. Zdaniem S. Stronga (1978, 101) „ poradnictwo i psychoterapia to dziedziny stosowanej psychologii społecznej”, a według psychiatry J. Franka (1982,) – „aby zmienić obronne postawy i zachowania człowieka, trzeba użyć sztuki przekonywania”. W terapii osób z problemami uzależnienia od substancji lub czynności leczeni i pomoc jest możliwa dopiero po włączeniu wiedzy o osobowości i psychopatologii. Wieloletnie doświadczenie terapeutyczne umożliwia stworzenie takiej relacji społecznej (interakcji), która staje się dla pacjenta źródłem wsparcia i rosnące-go zaufania. To specyficzny rodzaj więzi, która odróżnia się od wszystkich innych jej rodzajów, występujących w antropologii, psychologii, terapii medycznej, socjologii (Madeja 1994;1994 a; 2004 b). Istotą i sensem każdej psychologicznej relacji terapeutycznej jest fachowa, specjalistyczna biopsychiczna pomoc i opieka oraz uzdrawiająca nadzieja. Powstaje ona przez racjonalne wyjaśnianie problemów zdrowotnych i ukazywanie pacjentowi nowych perspektyw, zdrowszej biopsychospołecznie przyszłości. Opanowanie przez pacjenta samorealizujących sposobów działania przez rozwój zachowań opartych na potrzebach psychicznych (wyzwolonych z pęt uzależnienia i blokowanych przez opór), z równoczesną możliwością przeżycia doświadczeń wewnętrznego spokoju jest celem terapii psychologicznej osób z problemem uzależnienia. Wyraża on utrwalony efekt relacji terapeutycznej, a więc takie zależności w rozbudowanej i stabilnej strukturze osobowości pacjenta, które umożliwiają mu przeżywanie potrzeb psychicznych w różnych syndromach motywacyjnych i samoregulacji psychospołecznej.

Procesy wpływu społecznego, rozumianego jako interaktywne oddziaływanie jednej osoby na drugą, skłaniające pacjenta do zmiany dezadaptacyjnych schematów wyjaśniania i sposobów działania, są jednocześnie źródłem oporu. Jego znaczenie i transformacje w przebiegu psychoterapii stanowią przedmiot analizy dalszej części niniejszego opracowania.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość