Strona główna

Uwarunkowania oporu psychologicznego w terapii osób uzależnionych */ 2 Stulecie narkotyków 36 Kokaina w Holandii 39 Heroina silniejsza od rozumu 54 Rzuć palenie


Pobieranie 0.49 Mb.
Strona2/11
Data18.06.2016
Rozmiar0.49 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Opór psychologiczny w przebiegu psychoterapii
Opór psychologiczny jest źródłem motywacji pojawiających się w całym naszym życiu. Nasilenie tej motywacji występuje szczególnie intensywnie w dwóch okresach rozwojowych – u dwulatków i nastolatków, w okresie pokwitania. Oba te okresy ludzkiego życia cechuje nasilone poczucie indywidualności owocujące wzrostem ważności takich kwestii, jak kontrola nad biegiem wydarzeń, własne prawa i wolność. Każdy mógł się przekonać, że osoby w tych przedziałach wiekowych są szczególnie wrażliwe na ograniczające je swobody czy restrykcje. Ustalono w wielu badaniach, że deprywacje niektórych po-trzeb psychicznych w tym wieku i frustracyjne ich skutki cechuje intraosobniczo największa intensywność dolegliwości. Gwałtowność reakcji emocjonalnych na takie sytuacje w okresie pubertacyjnym jest podstawą do traktowania ich jako nieciągłych (skokowych) na continuum reagowania (Madeja 1992). Są nie odpowiedzialne za traumatyzację wielu zachowań w późniejszym życiu i ich psychopatologiczne deformacje.

W terapeutycznej pomocy pacjentowi nie można uniknąć zarówno niechęci jak i oporu (Clark 1991). Mimo że zachowania ujawniające niechęć i opór mogą być identyczne, warto nauczyć się je rozróżniać.

Niechęć jest najczęściej bierna, zaś opór jest zawsze aktywny. Opór pojawia się, gdy pacjent czuje się w jakiś sposób przymuszany. Stanowi – zewnętrznie – formę walki, która ukazuje jej metodę. Źródło niechęci tkwi w pacjencie, natomiast opór jest stymulowany przez terapeutę (Bischoff i Tracey 1955) lub społeczne uwarunkowania procesu pomocy. Pomagającemu łatwiej jest postrzegać wycofanie pacjenta jako niechęć, ponieważ to zdejmuje z niego odpowiedzialność. W praktyce psychoterapeutycznej niechęć i opór mieszają się ze sobą.

Niechęć oznacza wahanie pacjenta z problemem uzależnienia przed pracą związaną z pokonywaniem stopni i etapów procesu udzielanej mu pomocy w interakcji terapeutycznej. Rozwiązywanie problemów i wykorzystywanie szans wymaga dużego nakładu pracy. Istnieje wiele przyczyn niechęci. Są one częścią naszej natury, wbudowane w psychopatologię przeciętności, którą Maslow (2004) opisał jako „łagodne i tak rozpopwszechnione, że zazwyczaj nieuświadomione”. Analiza „niechęci” pacjentów z problemem uzależnienia zostanie przedstawiona w odrębnym opracowaniu, wymienię w tym miejscu jedynie reprezentatywne jej przykłady: strach przed intensywnością udzielanej pomocy, brak zaufania (niezdolność do poufności), lęk przed dezorganizacją po ewentualnym otwarciu się, wstyd (raniące pacjenta doświadczenie jako gwałtowna, emocjonalna świadomość pewnej porażki), strach przed autoanalizą swoich problemów i zmianami, jakie mogą spowodować.

Natomiast opór oznacza wycofywanie się pacjenta pod wpływem nacisku psychicznego. Pacjenci, którzy uważają, że ich kulturowe, grupowe i/lub osobiste, wierzenia, wartości, normy, zwyczaje, zachowania, prywatność, terytorialność są naruszane przez terapeutę, stawiają opór. Pacjenci z problemem uzależnienia, ujawniający opór, przedstawiają się jako osoby nie potrzebujące pomocy, z poczuciem nadużycia i nie wykazują woli do ustalenie relacji z terapeutą i przy każdej okazji sprzeciwiają się. Mogą być zawzięci, podejmować próby zniszczenia procesu pomocy, zakończenia go przy pierwszej okazji i są albo rozgniewani, albo mający poczucie wykorzystania, gotowi do walki. Opór wobec procesu pomocy może mieć różne nasilenie i nie wszyscy oporni pacjenci prezentują analizowane w dalszej części opracowania zachowania w skrajnej postaci.

W pracach analizujących specyfikę wpływu terapeutycznego wiele uwagi poświęcono zagadnieniu, w jaki sposób psycholog buduje w trakcie interakcji zaufanie i podtrzymywanie wiary pacjenta w posiadane kompetencje oraz znaczenie, jakie posiada uzyskana wiarygodność dla jakości przebiegu procesu i jego skuteczności (Strong 1968). Dopiero pod koniec lat osiemdziesiątych zainteresowanie badaczy przeniosło się z osoby terapeuty na zagadnienia dotyczące wpływu interakcji na myślenie i zachowanie pacjenta (por. np.: Cacioppo i wsp. 1991; Mc Neil i Stoltenberg 1988; Neimeyer i wsp. 1991). Gdy okazało się, że bodźce peryferyczne (np. wiarygodność terapeuty) mogą być pomocne w nakłonieniu pacjenta do refleksji nad komunikatami dotyczącymi jego niezależności i odpowiedzialności, zaczęto podnosić znaczenie zmian sposobu myślenia w toku psychoterapii. Zadanie terapeutów zaczęto sprowadzać do takiego przedstawienia racjonalnych argumentów i sformułowaniu właściwych pytań w komunikatach, które spowodują rozwój zdrowszego sposobu myślenia u klienta. Wiadomo, że osiągnięciu tego celu sprzyja niewątpliwie budowanie przez terapeutę odpowiedniego własnego wizerunku jako kompetentnego specjalisty i osoby godnej zaufania, natomiast ignoruje zagadnienie uodporniania postaw 2/ i wywoływanego u pacjenta oporu. Każdy, kto zajmował się terapią osób z problemem uzależnienia, wie, że są oni bardziej skłonni bronić własnego punktu widzenia, a mniej ulegać komunikatom psychoterapeuty zawierającym przekazy perswazyjne

W zależności od przyjmowanej przez psychoterapeutów koncepcji genezy, roli i skutków oporu bywa on traktowany albo jako sygnał prawidłowo rozwijającego się procesu terapii, bądź też jako oznaka błędu lub niekompetencji terapeuty, albo jako przejaw określonej struktury osobowości pacjenta zawierający ważną informację o mechanizmach jego funkcjonowania. Może stanowić inspirację do podjęcia po-głębionej diagnozy charakterologicznej pacjenta i realizacji psychoterapii uwzględniającej także dane charakterologiczne. W każdym przypadku opór w psychoterapii jest źródłem frustracji, agresji, niepokoju, konfliktu, wycofywania się (withdrawal) depresyjności, w każdym przypadku, dla doświadczonego terapeuty, opór pacjenta stanowi istotnej o nim informacji.

Rice i Greebberg (1984) opisując zasady rządzące odkrywaniem przez terapeutę wzorców w procesie terapii uznają, że ich celem jest rozpoznanie powtarzających się regularnie zjawisk-epizodów. Do najważniejszych autorzy zaliczyli terapeutyczną triadę: zjawisko przeniesienia, opór pacjenta oraz nagłe zrozumienie wewnętrznych mechanizmów. Od przyjętej przez terapeutę teorii zmian zależy wybór incydentu i związanych z nim problemów do głębszej analizy.

Nie dysponujemy żadnymi danymi źródłowymi na temat proporcji osób z problemem uzależnienia chętnie podejmujących w toku terapii racjonalny dialog i gotowych do głębszej refleksji nad swymi problemami. Nie znane są również dane ilościowe o zmianach w oporze pacjentów w przebiegu terapii. Jak definiuje się opór psychologiczny? Czy jest to tylko dążenie pacjenta do potwierdzenia własnego zakresu wolności? Z neuropsychologicznego punktu widzenia opór pacjenta w terapii jest przejawem zakłóconej komunikacji między półkulami mózgu. Gdy logiczne argumenty i racjonalne rozumowanie – jako bezpośrednie komunikaty terapeuty – nie prowadzą do rozwinięcia zachowań przystosowawczych, należy uwzględnić (diagnostycznie) okoliczność nieświadomego procesu i udział prawej półkuli (Watzlawick 1978). Wówczas w niekontrolowany sposób następuje wzrost oporu pacjenta i/lub jego jakościowe transformacje. Stosowanie komunikatów pośrednich i dobór odpowiednich kanałów informacji (np.: metafora, rysunek, rzeźba, film, analiza marzenia sennego, paradoksy, komunikat niewerbalny itp.) stwarza możliwość, po nawiązaniu komunikacji z prawą półkulą, włączania racjonalnych, logicznych komunikatów terapeutycznych.

Według Selyego (1963) opór jest drugim etapem reakcji na stres, w którym obrona i przystosowanie utrzymują się na optymalnym poziomie. W terapiach psychodynamicznych, wywodzących się z psychoanalizy S. Freuda, dąży się do rozwiązania konfliktów między id a superego. Wśród ważnych komponentów tej terapii, jak wyparcie, swobodne skojarzenia, analiza marzeń sennych, opór psychologiczny (resistance) pacjenta przed omawianiem istotnych uczuć, myśli, pragnień, doznań i doświadczeń jest diagnostycznie najważniejszy. Opór zapobiega wprowadzeniu wypartego materiału na powrót do świadomości. Przypomnijmy, że według S. Freuda ten rodzaj „materiału psychicznego” jest związany z życiem seksualnym pacjenta lub z wrogimi, pełnymi urazy uczuciami wobec rodziców. Czasem opór może przejawiać się w spóźnianiu się pacjenta na spotkanie z terapeutą lub „zapominając” o niej zupełnie. Po ujawnieniu takiego materiału pacjent na ogół twierdzi, że jest on mało ważny, absurdalny, nieistotny, albo też zbyt przykry, aby o nim mówić. Terapeuta jest uczulony na prawdopodobieństwo, że jest wręcz przeciwnie i że warto poszukać w tych „śmieciach”. W tego typu terapiach przywiązuje się szczególną wagę do tych tematów, o których pacjent nie chce mówić. Takie opory uważa się za bariery między nieświadomością a świadomością, zaś celem psychoanalizy jest przełamanie oporów i skonfrontowanie pacjenta z tymi przykrymi myślami, pragnieniami i doznaniami. Przełamywanie oporów jest długotrwałym i trudnym procesem, który jednak jest niezbędny, jeśli ukryty problem ma być wprowadzony do świadomości, gdzie można go będzie rozwiązać (Langs 1981).

Czy opór należy traktować jako wszelkie działania podejmowane świadomie lub nieświadomie przez pacjenta, które mają zapobiec, unieważnić lub w inny sposób nie dopuścić do postępu w psychoterapii? Czy rację ma Lazarus (1982, 2000), twierdząc, że o oporze pacjenta najwięcej mówią nieudolni terapeuci, którzy próbują w ten sposób zdjąć z siebie poczucie odpowiedzialności za nieskuteczność lub niewłaściwość własnych, mało kompetentnych działań? Według Kottlera (2003) opór jest skutkiem interakcji dwóch elementów: pewnych osobowościowych skłonności pacjenta oraz pewnego nastawienia i trudności ze strony terapeuty. Przyjmujemy, że opór pacjenta nie jest zamierzonym złośliwym utrudnieniem, którego celem jest udowodnienie terapeucie jego niekompetencji, lecz często bolesnym przymusem wynikającym z lęku przed zmianą. Opór może być postrzegany jako nieodłączny i naturalny element zmiany bądź jako znak, że terapia zmierza we właściwym kierunku. Analizując opór pacjenta w psychoterapii jako continuum, którego bieguny wyrażają go jako przejaw wrogości i jako sprzymierzeńca możemy lepiej zrozumieć i wyjaśnić znaczenie tej kategorii psychoterapii i funkcji, jakie posiada ona w różnych jej rodzajach. Dla przedstawionej wyżej psychoanalizy opór defensywnych pacjentów powinien być wyeliminowany – po rozpoznaniu i zinterpretowaniu. W terapii Gestalt opór określa się jako definiowaną wyżej niechęć pacjenta do okazywania prawdziwych uczuć.

W psychoterapiach behawioralnych opór jest czynnikiem, który w każdym przypadku zakłóca wypełnianie zadań stawianych przez terapeutę. W psychoterapiach opartych na teorii wpływu środowiska opór traktowany jest neutralnie, jako forma komunikacji, natomiast w terapiach poznawczo–behawioralnych opór jest rozumiany jako nieodłączny element procesu dokonującej się zmiany. Terapia systemowa postrzega zjawisko oporu jako sposób na utrzymanie na przykład strukturalnej spójności rodziny. Terapie konstruowane na teorii egzystencjalnej upatrują w oporze pożądaną formę usankcjonowania wszelkich autoekspresji pacjenta, zaś terapia strategiczna w pełni akceptuje opór pacjenta i na zasadzie paradoksu zaleca jako metoda leczenia.

Otani (1989) przedstawił taksonomiczną klasyfikację dwudziestu dwóch najczęściej spotykanych modeli oporu pacjenta, które podzielił na cztery podstawowe ze względu na charakterystyczne dla nich modele zachowań. Tworzą je: powstrzymywanie się od komunikowania (z milczeniem, skąpymi i sporadycznymi odpowiedziami, podejmowaniem chętniej tematów niezwiązanych z terapią), unikanie istotnych treści (przez wdawanie się w rozmowy na błahe tematy, skłonność do nadmiernego intelektualizowania, zadawanie retorycznych pytań, obsesyjne uciekanie od podjęcia tematu), manipulowanie (w formie lekceważenia, uwodzenia, przypisywania swoich problemów innym ludziom, zapominanie), łamanie przyjętych w terapii reguł (najczęściej przez opuszczanie umówionych spotkań, niedotrzymywanie ustalonych terminów, formułowanie niestosownych próśb, manifestowanie niewłaściwych zachowań).

Munjack i Oziel (1978) wyodrębnili pięć typów oporu (za Kottler 2003, 22-23). Według proponentów tej typologii wyraża ona różnice przyczyn oporu pacjentów. Opór typu I spowodowany jest niezrozumieniem komunikatów terapeuty i jego oczekiwań, Źródłem oporu pacjenta może być jego naiwność, brak precyzji w formułowaniu pytań przez terapeutę, a często połączenie obu tych czynników. Opór typu II charakteryzuje się tym, że klient nie wypełnia zadań, ponieważ brak mu wystarczającej wiedzy.

Wyznaczane w komunikatach zadania przez terapeutę powinny uwzględniać realne możliwości pacjenta. Powinny się one poszerzać w toku terapii. Ten typ oporu dotyczy pacjentów z problemami uzależnienia. Dla typu III oporu wyznacznikiem jest brak motywacji pacjenta. Mamy z nim do czynienia, gdy pacjent nie dostrzega żadnych korzyści płynących ze współpracy z terapeutą. Dotyczy osób, które w przeszłości doznały niepowodzeń i z tego powodu brak im wiary we własne siły i możliwości. Typ IV oporu można traktować jako „klasyczną”, rozpoznawaną najczęściej przez psychoanalityków odmiana oporu, który wywodzi się z lęku i poczucia winy. Przestają wtedy działać mechanizmy obronne. Kiedy silnie tłumione uczucia stają się uświadamiane, pacjent się wycofuje. Remedium na opór o takim podłożu jest najbardziej podstawowa forma terapii psychodynamicznej zorientowanej na wgląd, czyli udzielenie wsparcia, budowanie wzajemnego zaufania, praca nad samokontrolą pacjenta oraz interpretacja tego, co się dzieje. Źródłem oporu typu V są wtórne skutki podstawowych zaburzeń pacjenta. Umożliwiają one pacjentowi opóźnianie i wstrzymywanie działań, dla utrzymania dotychczasowej sytuacji, subiektywnego poczucia bezpieczeństwa, a także unikania odpowiedzialności.

Pacjentów ujawniających opór w przebiegu psychoterapii nazywa się „trudnymi”, „gomerami” (Colson i wsp. 1986; Stern 1984; Robbins i wsp. 1988). Zalicza się do nich pacjentów:



  • z zaburzeniami fizjologicznymi (typu borderline),

  • posiadających tzw. ukryty plan,

  • przekraczających dozwolone normy i granice,

  • unikających odpowiedzialności,

  • z silną skłonnością do potyczek słownych,

  • z lękiem odrzucenia uniemożliwiającym osiągnięcie bliskości z drugim człowiekiem, stawiających terapeucie nierealne wymagania co do oczekiwanych efektów terapii, czasu jej trwania i metod pracy,

  • z ograniczonymi umiejętnościami werbalnymi i mające trudności z opisem własnych myśli i emocji (pacjenci z aleksytymią),

  • przesadnie dosłownych (nie potrafiący zaakceptować nawet najmniejszej dwuznaczności wskutek niezdolności do myślenia abstrakcyjnego),

  • całkowicie zrezygnowani, pozbawieni nadziei na lepszą przyszłość, o silnych skłonnościach samobójczych (pacjenci borderline),

  • niezmienni z powodu pozornej woli współpracy, zaangażowania i pełni okazywanego entuzjazmu,

  • usiłujący przejąć kontrolę nad terapią i zastraszać terapeutę w celu podważenia jego wiarygodności,

  • impulsywni i nie umiejący nad sobą panować – z niską samokontrolą (pacjenci z zaburzeniami typu borderline).

Trudno jednoznacznie zdefiniować skłonności klienta do oporu, ponieważ każda koncepcja opierająca się na subiektywnym dla terapeuty rozumieniu istoty oporu eliminuje ewentualność – skądinąd rzeczywistego – wpływu czynników środowiskowych oraz interpersonalnych. Ponadto – koncepcja ta zakłada explicite, że każdy opór jest zjawiskiem o dychotomicznej naturze, co oznacza, że występuje albo nie. Wiedza i doświadczenie terapeuty nadaje tej kwestii charakter bardziej akademicki niż realny, gdyż zdają sobie sprawę, że istotny stopień nasilenia problemów pojawiających się w przebiegu terapii jest wynikiem wpływu niepowtarzalnych cech osobowości pacjenta, które ze swej natury mogą czynić go opornym. W poprzedzających obecne rozważaniach ukazano w jaki sposób terapeuta – świadomie i/lub nieświadomie – może nasilać trudności w prowadzonej przez siebie terapii. Należy przyznać rację terapeutom o psychodynamicznej orientacji, że ich pogląd na temat oporu u każdego pacjenta jest mocno osadzony empirycznie.

Opór pacjenta w psychoterapii należy traktować jako naturalne zjawisko u każdego, kto dotychczasowe schematy i wzorce subiektywnie skutecznych zachowań powinien zastąpić nowymi, bardziej skutecznymi. Wpływ na jego charakter i znaczenie w przebiegu terapii mają obydwaj uczestnicy interakcji.

Udział terapeuty można rozpatrywać także z perspektywy jatrogenii, która jest niezamierzonym efektem popełnianych przez niego błędów, gdy nie dostrzega istoty, właściwości oporu pacjenta i jego dynamiki.

Zastanawia brak jakichkolwiek danych na temat jatrogennych skutków terapii psychologicznych, mimo iż wielu jej specjalistów jest o tym przekonanych i w swoich wykładach wskazują na jego znaczenie i skutki (Kępiński 1989; Madeja 1999). Należy uwzględniać taką ewentualność w każdym procesie terapii, gdzie technika perswazji ze strony psychoterapeuty jest nadużywana w sposób celowy dla osiągania przez niego korzyści i staje się manipulacją. Omawiano to zagadnienie wyżej. Hamilton i wsp. (1986, 191) definiują manipulację jako „celowe wywieranie wpływu lub sterowanie zachowaniem innych w celu osiągnięcia własnych korzyści, przy użyciu perswazji, podstępu, wzbudzania poczucia winy, uroku osobistego, uwodzenia, sprowokowania lub przymuszenia”. Autorzy ci uważają, że manipulację dostrzega się niemal zawsze, kiedy mamy do czynienia z podejmowanymi przez ludzi próbami przejęcia kontroli nad relacjami międzyludzkimi, natomiast zachowania terapeutów tego typu określa się oględnie jako „umiejętne kierowanie zachowaniem pacjenta”. Dlatego powinniśmy rozważyć ewentualne związki zachowania manipulacyjnego – jako sytuacyjnej strategii przejęcia kontroli w interakcji terapeutycznej – z interesującym nas zagadnieniem oporu psychologicznego. Do najczęstszych form manipulacji ze strony pacjenta należą:



  • nieracjonalne jego żądania,

  • kontrolowanie psychoterapii i ustawiczne narzucanie własnych warunków i żądań,

  • wymuszanie na terapeucie obietnic,

  • domaganie się szczególnych względów,

  • deprecjonowanie samego siebie,

  • manifestacyjne okazywanie niezadowolenia,

  • grożenie autodestrukcyjnymi zachowaniami.

Praca z pacjentami, którzy potrzebują wielorakiej i częstej pomocy, a do takich z pewnością należą osoby z problemem uzależnienia od substancji psychoaktywnych, niesie największe niebezpieczeństwa i niemal wszystkie z możliwych trudności. Nad podobną kwestią zastanawia się środowisko chirurgów, gdy rozważa ryzyko narażenia się na niebezpieczeństwo, operując pacjentów będących nosicielami wirusa HIV. Zasadniczą różnicą jest jednak to, że pacjenci - manipulatorzy cierpią zarówno fizycznie jak i duchowo, stając się dla terapeuty zagrożeniem wpływu ich toksycznego zachowania.

Jeśli uzasadnione jest stopniowanie problemu oporu pacjentów w psychoterapii (gradient oporu), to jego wyższy rodzaj (ilościowo i jakościowo) stanowią formy zachowań z gwałtowną agresją, wrogością, u osób pozbawionych możliwości kontroli swoich odruchów. Uważają, że „mają prawo do szczególnego traktowania, którego im przez całe życie odmawiano”. Oczekują, że terapeuci zrekompensują im ów brak, przynosząc natychmiastowe złagodzenie objawów, i popadają w jeszcze większą frustrację i złość, gdy ponownie doznają rozczarowania (Madden 1977). Przywołując „teorię przywiązania” Bowlby’ego (1973) opór pacjentów ujawniający się w ich wrogości, wojowniczości i agresji należy traktować jako przejaw frustracji wyzwolonej w zetknięciu z osobami reprezentującymi władzę, które były wyniosłe i nieprzystępne. Jeśli wrogie zachowania wynikają z braku zaufania, celem terapii powinna być praca nad ustanowieniem uczuciowej więzi ze zbuntowaną osobą (Madeja 2004 b).

W jaki sposób oszacować proporcje przyczyniania się do impasu terapii terapeuty i pacjenta? Skuteczność opracowanej strategii leczenia powinna uwzględniać zarówno udział każdego z uczestników interakcji terapeutycznej w hamowanie rozwoju, postępu i wyzwalanie oporu, jak i rozmaite skutki dynamicznie rozwijającej się relacji oraz ujawniające się wpływy czynników zewnętrznych. Każda sytuacja w procesie terapii, w której pacjent stawia opór, powinna być przedmiotem analizy terapeuty. Gdy terapeuta staje przed problemem trwałego oporu lub jego narastania powinien znane konteksty krytyczne oraz kryjące się w zachowaniach pacjenta pozytywne funkcje adaptacyjne omówić z innymi psychoterapeutami. Celowe jest, aby w badaniu problemu oporu pacjenta uwzględnić kategorie czynników dotyczące: oddziaływania międzyludzkiego – dla określenia, jak opór pomaga pacjentowi zachować stabilność; kwestii indywidualnych – umożliwiających ocenę symptomów z perspektywy intrapsychicznej i psychodynamicznej; historii rodzinnej – odsłaniającej czynniki kulturowe, religijne, edukacyjne, ekonomiczne oraz istotne kwestie ewentualnych współuzależnień; wpływu czynników zewnętrznych, które pełnią funkcję elementów umacniających w środowisku pacjenta, a uniemożliwiających mu zmianę.

Bardziej rozbudowane podejście do problemu oceny ewentualnych związków przyczynowo-skutkowych pojawiającego się oporu pacjenta w przebiegu psychoterapii proponują Dyer i Vriend (1973). Rozpoczynają oni rozwiązywać problem opornych pacjentów od sprawdzenia ich tzw. „inwentarza umysłu”.



Obejmuje on rozpoznanie najważniejszych generatorów i prekursorów oporu pacjenta, a od momentu jego występowania, stała ocenę korzyści, jakie pacjent czerpie z zaniechania lub odmowy współpracy z terapeutą, ze swoich zachowań. Równolegle terapeuta dokonuje retrospekcji, by ocenić związek jego niecierpliwości z powstającymi przeszkodami i rozpoznania sposobu personalizacji trudności, które wyraźnie pogarszają jego wizerunek oraz samopoczucie.
Charakterologiczny kontekst oporu pacjenta
Przedstawione dotychczas zagadnienie oporu pacjenta podczas terapii prowadzą do rozważenia kwestii, która jest podstawowa dla terapii psychologicznej: jakie struktury dysfunkcjonalności człowieka po-winny być przedmiotem krytycznej oceny i kwalifikacji to terapii? Czy określony układ cech osobowości, a więc tylko konstruktu, czy też struktury bardziej stabilne i odnoszące się do konstytucjonalności osobniczej. Ponieważ anomalia o charakterze dysfunkcji, zaburzeń (nerwicowych, osobowościowych z pogranicza i in.), chorób psychosomatycznych, psychicznych (psychoz, syndromów zaburzeń psychotycznych), zaburzeń i chorób ze zmianami organicznymi mózgu itd. poddawane są psychoterapii, należy ustalić, czy dotychczasowe podejście jest trafne i psychopatologicznie poprawne. Jeśli temperament i osobowość człowieka tworzą łącznie jego względnie trwały charakter, to każda jego struktura powstaje w następstwie podejmowania różnorodnych prób rozwiązywania – skutecznie lub nieskutecznie – określonych, fundamentalnych problemów rozwojowych, przed którymi staje istota ludzka. Ważne jest, że człowiek musi stawić czoła tym problemom w okresie, w którym dysponuje bardzo ograniczonymi możliwościami i niewielkim doświadczeniem życiowym (Johnson 1998). Niepełne bądź dysfunkcjonalne rozwiązanie któregoś z tych problemów w krytycznym dojrzałościowo i/lub adaptacyjnie momencie staje się psychopatologicznie trwałym piętnem, znaczącym dalsze życie człowieka. Nie przypadkowo etymologia terminu „charakter” wywodzi się z języka greckiego, gdzie oznacza on znak, piętno, cechę wyróżniającą 3/ [od χαρράσσειν (charassein) – wyryć, zaostrzyć, pociąć bruzdami]. Doświadczenie wstrząsu i urazu w obszarze któregoś z problemów powoduje niebezpieczeństwo utrwalenia się pierwotnych sposobów jego rozwiązania, a są one najczęściej sztywne i oporne na zmianę (Madeja 1992). Jeśli uwzględnimy jednocześnie znaczenie pierwotnych popędów (jak seksualność czy agresja), które podkreśla klasyczna psychoanalityczna teoria popędów, a wraz z nimi sposób, w jaki otoczenie odpowiada na impulsy i potrzeby człowieka dochodzimy w koncepcji charakteru do modelu interpersonalnego. Po-winniśmy pamiętać, że struktura charakteru jak również jego patologia wyznaczone są przez indywidualny wzorzec, związany z naturalną reakcją organizmu na deprywacje i frustracje potrzeb popędowych oraz wykształconych później potrzeb samorealizacyjnych i społecznych. W takim ujęciu opór pacjenta w terapii jawi się nam jako konflikt pochodzenia interpersonalnego. We współczesnej literaturze coraz powszechniej uznaje się istnienie – jako wrodzonych – potrzeb: bycia w relacji (Mitchell, Stern, Fairbairn) oraz indywiduacji (Mahler, Masterson). Na ich istnieniu opierają się koncepcje osobowości i jej patologii, które poszukują źródeł zaburzeń w sposobie rozwiązania podstawowych problemów życiowych, biorąc pod uwagę stopień, w jakim zostały one dopuszczone, sfrustrowane bądź rozwiązane oraz reakcje jednostki na trwałą frustrację w tych obszarach. Podejście charakterologiczno-rozwojowe ułatwia określenie bardziej jednoznacznego wyrażania problemu pacjenta, wewnętrznych jego możliwości na różnych etapach życia oraz w rozpoznaniu natury różnego rodzaju błędów i deformacji poznawczych, które mogą mieć miejsce na przestrzeni całego życia. Model charakterologiczny ma szczególną przydatność dla problematyki terapii uzależnień i pojawiającego się w niej oporu pacjenta. Z punktu widzenia terapeuty pojawia się bowiem możliwość zdystansowania się od swoich negatywnych, osobistych reakcji na zachowa-nie pacjenta oraz wzrostu empatii, rozumienia i kontroli, a więc istotnych w diagnozie oporu i jego redukcji elementów monitoringowych. W takich warunkach łatwiej terapeucie powstrzymywać reakcje emocjonalne na wyższościową czy dewaluującą postawę pacjenta, na jego agresywność, rozpacz, wycofywanie się i znaleźć dla niego korzystny terapeutycznie komunikat, ponieważ model charakterologiczno-rozwojowy wskazuje mu nie tylko najważniejsze w każdym etapie problemy, ale też i określone sposoby ich rozwiązania. Znajomość podstawowych rozwiązań charakterologicznych dla chronologicznie różnych okresów i faz życia (dziecka, młodzieńca, męża, ojca dorastających potomków) ułatwia terapeucie w towarzyszeniu pacjentowi w przechodzeniu przez proces „dojrzewania” i skutecznego biopsychospołecznie „przystosowania”.

Wskazywane podejście charakterologiczne w psychoterapii może być dla pacjenta z problemem uzależnienia atrakcyjne przede wszystkim dlatego, że przenosi akcent z patologii jego zachowania, myślenia i uczuć na ich niedojrzałość, pokazując jednocześnie, że stosowane przez pacjenta mechanizmy były adekwatne dla wcześniejszego etapu rozwojowego. Zmniejszenie (ilościowe i jakościowe) oporu pacjenta uzyskuje się dzięki przesunięciu jego uwagi z nasilającej się w „tradycyjnych” psychoterapiach samokrytyki na empatię i rozumienie samego siebie oraz z możliwości czerpania satysfakcji ze zrozumienia, które prowadzi w konsekwencji do wzrostu poczucia kontroli. W koncepcji terapii charakterologicznej pojawia się większa możliwość wskazania brakujących umiejętności, wyboru potrzebnych interwencji, dokładniejszego sprecyzowania pacjentowi tego, co nie zostało wyuczone bądź rozwiązane z równoczesnym wskazaniem minimalnych i maksymalnych warunków, koniecznych dla rozwoju (optymalizacja decyzji i wyborów pacjenta). W ocenie „natury” oporu pacjenta pomocne jest diagnostyczne rozróżnienie: czy problematyczna interakcja występuje tylko w obrębie terapii, czy też ma charakter stały i rozciąga się na inne jego relacje. W tabeli 1 zestawiono różnice między oporem normalnym i oporem charakterologicznym. Po ustaleniu, że mamy do czynienia z oporem charakterologicznym pacjenta należy uwzględnić jego wrodzoną skłonność do stwarzania trudności, celowe jest stworzenie dla niego odpowiedniego profilu zachowań. Polega on na zestawieniu zachowań mających destruktywny wpływ na przebieg terapii wraz z odpowiadającymi im sytuacjami oraz skutkami.

W planowaniu terapii osób z problemem uzależnienia w podejściu charakterologiczno-rozwojowym możemy z dużym prawdopodobieństwem określić rodzaje i natężenie ich oporu, dokonując wcześniej i w trakcie terapii oceny rozwoju emocjonalnego, poznawczego oraz interpersonalnego pacjenta na skali rozwoju strukturalnego (tabela 2). Metoda ta ułatwia przezwyciężanie częstych impasów szczególnie w terapii osób z problemem skumulowanych uzależnień; polega ona na przeformułowaniu oporu (reframing of resistance)4/. Ten rodzaj wewnętrznej strategii ma służyć ogarnięciu ogólnego sposobu funkcjonowania pacjenta, zachować jego istotę i zmienić jego formę w ten sposób, aby nadal był rozpoznawalny dla pacjenta jako własny, ale też łatwiejszy do rozpracowania dla terapeuty. Każde efektywne przeformułowanie sprawia, że pacjent postrzega swoje problemy w nowym kontekście, który rozbudza nadzieję na ich rozwiązanie.

Gdy w psychoterapii osoby z problemem uzależnienia od narkotyku mamy do czynienia ze stylem charakteru, pojawia się większa świadomość tego, co dla takiego pacjenta jest obecnie źródłem rozlicznych dolegliwości, dyskomfortów i konfliktów, stapiających elementy jego struktury osobowości sprzed uzależnienia w trudny do diagnozy aliaż potrzeb psychicznych, zainteresowań, uzdolnień i sprawności.

Niejednoznaczny ze swej natury opór pacjenta zbliża się objawowo i strukturalnie do bardziej czytelnych i poddających się trafnej interpretacji konfliktów, które szybciej są rozpoznawane przez pacjenta i terapeutę. Konflikty – tak barwne i oczywiste w przypadku zaburzeń osobowości – u pacjentów z uzależnieniem narkotycznym są tak osobliwie przetworzone, że dają się utrzymywać podczas psychoterapii w sposób „treningowy” w ryzach przez bardziej dojrzałe i dobrze funkcjonujące mechanizmy obronne pacjenta. Dlatego w terapii tych pacjentów należy uwzględniać dojrzewanie, integrację z koniecznymi przystosowaniami oraz odkrywanie i rozwiązywanie ich dezorganizujących konfliktów charakterologicznych. Pacjent z trudnościami w kontaktach niemal ze wszystkimi, wymaga odmiennej strategii, w której dążyć należy do gruntownego przekonstruowania jego systemu percepcji i komunikowania się. Z pacjentami opornymi charakterologicznie w psychoterapii należy posuwać się małymi krokami. Ich opór w każdej fazie psychoterapii – w postaci wrogich i nieprzewidzianych działań – wymaga od terapeutów szczególnych kompetencji, umiejętności i cierpliwości. U pacjentów z problemem uzależniającego zniewolenia niechęć do jakiejkolwiek zmiany wyraża ich strach przed nieznanym, niechęć do przyjęcia odpowiedzialności, wypieranie, zaprzeczanie lub inne mechanizmy obronne sprawiające, że pewne sprawy pozostają nieuświadomione, reakcja na postrzegane zagrożenie, gniew lub niechęć wobec terapeuty z powodu odczuwanej niesprawiedliwości, mechanizm przeniesienia, typowy dla danej osobowości styl samoobrony, poczucie beznadziejności itp. Sztuka psychoterapii tego rodzaju pacjentów polega na wiedzy terapeuty o takim „zapleczu” oporu i dynamicznie zmieniających się kontekstach oraz na umiejętnym wykorzystywaniu rozpoznanych konfliktów w celach edukacyjnych i rozwojowych.

Z przedstawionej analizy zjawiska oporu pacjenta wynika, że jest on zależny od wielu czynników społeczno-kulturowych: płci, wieku, uprzedzeń, religii, statusu społecznego, wychowania, wzorców kultury i subkultury. Zaś jego przyczyną może być niemal wszystko, co oznacza, że pacjenci mogą postrzegać przymus w rozmaity sposób. Reasumując należy stwierdzić, że opór psychologiczny będą stawiać od rozpoczęcia terapii ci z pacjentów pozbywających się wyniszczającego nałogu narkotycznego, którzy: nie widzą potrzeby spotkań z osobą pomagającą; są wrogo nastawieni wobec osób kierujących ich na terapię (rodziców, nauczycieli, lekarzy, sąd, organizacje); wrogość ta jest wówczas przenoszona na terapeutę; kierowani są na psychoterapię ze wskazań medycznych; czują się niezręcznie i są zakłopotani w podczas terapii, gdyż nie wiedzą jak być „dobrymi pacjentami”; już wcześniej się buntowali; postrzegają cele pomagającego lub procesu pomocy jako odmienne od własnych; mają negatywne nastawienie do pomocy oraz instytucji niosących pomoc, którzy są podejrzliwi wobec pomocy i pomagających (pogarda i obraźliwość w zachowaniach); uważają, że udział w terapii jest równoznaczny z przyznaniem się do słabości, porażki i własnych braków, do utraty twarzy (podtrzymywanie „własnego honoru”); postrzegają terapię jako naruszanie swoich praw; czują, że nie zostali zaproszeni przez terapeutów do udziału w podejmowaniu decyzji, które ma-ją dotyczyć ich życia; mają silną potrzebę przeżywania własnej siły i odnajdują ją w stawianiu oporu silnej osobowości każdego terapeuty; nie lubią swoich terapeutów, ale nie rozmawiają z nimi o tym; różnią się od terapeutów co do rodzaju i/lub stopnia niezbędnych (minimalnych) zmian.

Zagadnienie niechęci i terapii pacjentów dowodzi, że terapię psychologiczną można powierzać tylko profesjonalistom, którzy w odpowiedzialny sposób zrealizują saluberacyjne cele rekonstrukcji ich osobowości lub charakteru. Nie powinniśmy zapominać, że silny opór pacjenta może być efektem nieudolnego pokonywania go przez innego niekompetentnego i wyrządzającego szkodę terapeutę (Kottler 1997; 1993, 139).
Podsumowanie
Dotychczasowe rozważania prowadzą do wniosku, że psychoterapeutyczna pomoc to o wiele więcej niż wyposażenie w określony zespół cech, które umożliwiają rozwój i podtrzymywanie interakcyjnego przymierza terapeuty i pacjenta. Terapeuta musi podejmować działania powstrzymujące pacjenta czasem od autodestrukcyjnych aktów i skierowanie jego energii we właściwym kierunku. Do umiejętności szczególnych terapeuty należy wybór optymalnej strategii działania i korzystanie w niej ze zgromadzonego w swoim instrumentarium technikach interwencji poznawczych. Wynika to z okoliczności, że niemal wszystkie formy oporu pacjenta stanowią złożone problemowo przejawy utajonych zaburzeń sposobu myślenia, które powodują, że uczestnik interakcji terapeutycznej postrzega zniekształcony obraz rzeczywistości i stosuje irracjonalny, nieskuteczny i wewnętrznie sprzeczny tok rozumowania (Ellis 1962; Lazarus i Fay 1982; Golden 1983; Beck 1976). Dodajmy, że coraz więcej pacjentów wyzwalających się z narkotycznego uzależnienia ujawnia zaburzenia z pogranicza, co wymaga w konstruowaniu struktur wyjątkowej elastyczności i pragmatycznego podejścia w dostosowaniu planu terapii do indywidualnych wymagań, zespołów objawów w każdej niepowtarzalnej sytuacji terapeutycznej.

Niezwykle cenna jest myśl, którą pozostawili nam w spadku S. Freud, E. Erickson, J. Piaget, L. Kohlberg i wielu innych teoretyków psychologii rozwojowej, wskazując, że każde dojrzewanie to okres badania granic, a więc czas już nie dziecko, a jeszcze niezupełnie dorosły usiłuje zdobyć autonomię oraz sprawdzić się w walce z ustanowioną wokół niego władzę. Stąd bunt i opór są elementem natury nastolatka i komponentem jego relacji z rodzicami lub innymi reprezentantami władzy. Bunt, opór należy postrzegać i wyjaśniać w kontekście systemu, w ramach którego funkcjonuje. W wielu przypadkach terapeuta przez swoje nastawienie, oczekiwania i stosowanie etykietek (teoria labelling) może wywołać opór w sytuacji, kiedy był on śladowy lub nie było go wcale (Heaton (2003).

Jedną z największych zasług Ericksonowskiej terapii jest kształtowanie nowatorskiej i pełnej wyrozumiałości postawy, polegającej na postrzeganiu zachowań pacjenta, choćby i najbardziej dziwacznych, jako pełnoprawnych form komunikacji. Przyjęcie takiego stanowiska wymaga od terapeuty dużej dozy akceptacji i elastyczności, koniecznych do tego, by oporne zachowania traktować mimo wszystko jako pożyteczne. Decker (1988) wykazał, że opór pacjenta to nie tylko element oczekiwany w ramach terapii, lecz również względnie prawidłowy i zdrowy sposób określania tempa jej procesu.

Z powyższych rozważań i analiz wynika, że opór należy traktować w psychoterapii osób z zaburzeniami osobowości lub charakteru związanymi z uzależnieniem narkotycznym jako pełnoprawną, chociaż pośrednią formę komunikacji. Z tego powodu doświadczeni i skuteczni terapeuci nie przyjmują wobec oporu wrogiej postawy.

Zadanie każdej terapii polega na tym, by pomóc pacjentom kontynuować rozwój od jej zakończenia.

Pacjent powinien zostać wyposażony w pewną strukturę i mieć świadomość obecności kogoś pomocnego również po zakończeniu terapii. Powinna również istnieć możliwość powtórnego nawiązania kontaktu pacjenta z terapeutą, gdy zaistnieje taka potrzeba. Można stwierdzić, że terapia właściwie nigdy się nie kończy, przywróceniu życiu pacjenci prowadzą z psychoterapeutą dialog do jego końca.



Przypisy
*/ Niniejsze opracowanie jest fragmentem przygotowanej do druku przez autora monografii Psychoterapia – odniesienia psychopatologiczne i neuropsychologiczne. Warszawa.
1. Funkcje saluberacyjne dotyczą zachowań prozdrowotnych, myślenia i działań sprzyjających zdrowiu (z jęz. łacińskiego: saluber →zdrowy).
2. Uodpornienie postaw jest techniką podejmowania umiarkowanego ataku na czyjeś postawy, aby przygotować go do obrony przed poważniejszym atakiem.
3. W pierwotnym znaczeniu termin charakter oznacza w języku greckim „kształt właściwy palowi granicznemu”, a w znaczeniu dalszym „znak powszechnie przyjęty na odróżnienie granic jednej posiadłości od drugiej”. W najszerszym znaczeniu słowo to oznacza: coś stałego, niezmiennego. W starożytnym teatrze greckim terminu charakter używano w odniesieniu do stałego wyrazu maski aktora, która wyrażała w sposób zrozumiały dla widzów określone cechy człowieka. Dla Teofrasta, podobnie jak w nowożynym znaczeniu, pojęcie charakter wyrażało stałe usposobienie wewnętrzne, nadające postępowaniu człowieka jednolity kierunek. Współczesne określenia „charakter” używa się w znaczeniu jeszcze bardziej odległym, gdy odnosi się je na przykład do charakteru pisma, architektury, sztuki, epoki historycznej. Nadaje się temu terminowi znaczenia sensu, istoty. Charakter przypisywano zawsze ludziom, którzy posiadali wyraziste oblicze duchowe i których postępowanie ma cechy stałości i wytrwałości. Właśnie człowieka tego pokroju wysławiał Horacy (Księga III, oda 3; przekład L. Rydla), gdy pisał: Prawego męża o niezłomnej duszy / ni tłuszcza dzikim szałem rozkiełzana, / ani groźny wzrok tyrana / niczym nie ugnie, hartu w nim nie skruszy.
4. Termin przeformułowanie wprowadzili Watzlawick, Weakland i Fisch (1974). Analizowali go w różnych kontekstach Palazzoli i wsp. (1978), Madanes (1986) oraz Bergman (1985). Jest to proces proces rekonceptualizacji problemów pacjenta przez terapeutę w celu znalezienia łatwiejszej drogi do ich rozwiązania. Innymi słowami – przeformułowanie to nadanie objawowi nowego znaczenia. Jako technika jest jednym z typów interwencji paradoksalnej (obok: wywoływania kryzysu i przekierowania), które stosuje się w sytuacjach oporu pacjenta z problemami chronicznych oraz ciężkich zaburzeń.

Bibliografia:

Aronson E., Turner J., Carlsmith (1963), Communicator credibility and communicator discrepancy as determinants of opinion change. „Journal ob Anormal and Social Psychology” 67, 31-36.

Axom D. (1989), cognitive dissonance and behavior change in psychotherapy. „Journal of Experimental social Psychology” 25, 234-252.

Bachman W. i wsp. (1988), Explaining the recent decline in marijuana use: differentiating the effects of perceived risks, disapproval, and general lifestyle factors. „Journal of Health and Social Behavior” 29, 92-112.

Barker P. (2000), Metafory w psychoterapii. Gdańsk.

Beck A. (1976), Cognitive therapy and the emotional disorders. New York.

Bergman J. (1985), Fishing for Barracuda. New York.

Bischoff M., Tracey T. (1995), Client resistance as predicted by therapist behavior. A study of sequen- tial dependence.”Journal of Counseling Psychology” 42 (4), 487-495.

Bodenhausen G. (1993), Emotions, arousal, and stereotypic judgments: a heuristic model of affect and stereotyping in psychotherapy. W: D.Mackie, D. Hamilton (red.), Affect, cognition, and stereoty- ping: interactive processes in group perception. San Diego, CA.

Bootzin R. (1987), Behavior modification and therapy – an introduction. Cambridge, Massachusetts

Bowlby J. (1973), Attachment and loss. New York.

Cacioppo J., Petty R., Morris K., (1983), Effects of need for cognition on message evaluation, recall, and persuasion. „Journal of Personality and Social Psychology” 45, 805-818.

Cacioppo J. i wsp. (1991), General framework for the study of attitude change in psychotherapy. W: C. Snyder, D. Forsyth (red.), Handbook of social and clinical psychology. New York.

Chaiken S. (1980), Heuristic versus systematic information processing and the use of source versus message cues in persuasion. „Journal of Personality and Social Psychology” 39, 1387-1397.

Clark A. (1991), The identification and modification of defense mechanisms in counseling. „Journal of Counseling and Development” 69, 231-236.

Colson D. i wsp. (1986), An anatomy of countertransferrence: staff reactions to difficult psychiatrics hospital patients. „Hospital and Community Psychiatry” 37 (9), 923-928.

Cox M. (1982), Structuring the therapeutic process: compromise with chaos – the therapist’s response to the individual and the group. New York.

Decker R. (1988), Effective psychotherapy: the silent dialogue. New York.

Dyer W. Vriend J. (1973), Counseling the reluctant client. „Journal of Counseling Psychology” 20 (2), 240-246.

Ellis A. (1962), Reason and emotion in psychotherapy. New York.

Eysenck H. (2001), Ocena skuteczności psychoterapii. W: J. Siuta (red.), Konteksty ludzkich zachowań. Kraków.

Festinger L. (1954), A theory of social comparison processes. „Human Relations” 7, 117-140.

Frank J (1982), Therapeutic components shared by all psychotherapies. W: J.Harvey i M. Parks (red.),

The master lecture series: vol. 1. Psychotherapy research and behavior change. Washington, DC,

American Psychological Association.

Frank J. i wsp. (1990), Effective ingredients of succesfull psychoteraphy. New York.

Freud S. (1975), Poza zasadą przyjemności. Warszawa.

Glenn N. (1980), Aging and attitudinal stability. W: O. Brim, Jr., J. Kagan (eds.), Constancy and change in human development. Cambridge, Massasuchetts.

Golden W. (1983), Resistance in cognitive-behavior therapy. „British Journal of Cognitive Psychothe- rapy” 1 (2), 33-42.

Gruder C. i wsp. (1978), Empirical tests of the absolute sleeper effect predicted from the discounting cue hypothesis. „Journal of Personality and Social Psychology” 36, 1061-1074.

Hamilton J. i wsp. (1986), The manipulative patient. „American Journal of Psychotherapy” 60 (2), 189-100.

Harkins S., Petty R. (1981), Effects of source magnification of cognitive effort on attitudes: an information-processing view. „Journal of Personality and Social Psychology” 40, 401-413.

Heaton J. (2003), Podstawy umiejętności terapeutycznych. Gdańsk.

Houri C. (1999), Ukryta twarz twojej osobowości. Poznań.

Johnson S. (1998), Style charakteru. Poznań.

Keating J., Brock T. (1974), Acceptance of persuasion and the inhibition of counteragumentation under various distraction tasks. „Journal of Experimental Social Psychology” 10, 301-309.

Kępiński A. (1989), Wykłady z psychopatologii i psychoterapii. Kraków, Klinika Psychiatrii AM.

Kottler J. (1993), On being a therapist. San Francisco.

Kottler J. (1997), Finding your way as a counselor. Alexandria, VA.

Kottler J. (2003), Opór w psychoterapii. Jak pracować z trudnym klientem. Gdańsk.

Krosnick J., Alwin D. (1989), Aging and susceptibility to attitude change. „Journal of Personality and Social Psycholgy” 57, s.416-425.

Kruglanski A., Webster D., Klem A. (1993), Motivated resistance and opennes to persuasion in the presence or absence of prior information. „Journal of Personality and Social Psychology” 65, 861- 876.

Langs R. (ed.) (1981), Classics in psychoanalytic technique. New York.

Lazarus A. (2000), Wyobraźnia w psychoterapii. Gdańsk.

Lazarus A. (1982), Resistance or rationalization ? A cognitive-behavioral perspective. W: P. Wachtel (ed.), Resistance: psychodynamic and behavioral approaches. New York.

Lazarus A., Fay A. (1982), Resistance or rationalization ? A cognitive-behavioral perspective. W: P. Wachtel (red.), Resistance: psychodynamic and behavioral approaches. New York.

Leary M., Maddux J. (1986), Progres toward a variable interface between social and clinical counse- ling psychology. „American Psychologist” 42, 904-911.

Lumsden A. i wsp.(1980), When a newscaster presents counter-additional information: education or propaganda ? Paper presented to the Canadian Psychological Association annual convention.

Maccoby N. (1980), Promoting positive health behaviors in adults. W: L.Bond, J.Rosen, Competence and coping during adulthood. Hanover, New England.

Maccoby N., Alexander J. (1980), Use of media in lifestyle programs. W: P.Davidson, S.Davidson (red.), Behavioral medicine: changing health lifestyles. New York.

Madanes C. (1986), Advances in strategic therapy. W: J. Zeig (red.), The evolution of psychotherapy. New York.

Madden D. (1977), Voluntary and involuntary treatment of agressive patients. „American Journal of Psychiatry” 13 (5), 553-555.

Maddux J., Rogers R. (1983), Protection motivation and self-efficacy: a revised theory of fear appeals and attitude change in psychotherapy. „Journal of Experimental Social Psychology” 19, 469-479).

Madeja Z. (1992), Wpływ urazów psychicznych na organizm i osobowość człowieka. Warszawa.

Madeja Z. (1993), Nieciągły przebieg zjawisk psychicznych. W: T.Wróblewska (red.), Patologia społeczna wśród dzieci i młodzieży. Tom 2. Słupsk, 19-38.

Madeja Z. (1994), Elementy teorii kultury. „Prace badawcze Wydziału Pedagogicznego” PAP w Słupsku, 87-114.

Madeja Z. (1994 a), Obszary badań kulturoznawczych. „Prace Badawcze Wydziału Pedagogicznego” PAP w Słupsku, 87-114.

Madeja Z. (1999), Systematische Therapie mit Familien und directive Familientherapie. München.

Madeja Z. (2004), Psychoterapia osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, od czynności i terapia ich rodzin. „Problemy Narkomanii” (w druku).

Madeja Z. (2004 a), Psychobiologiczne podstawy rozwoju zjawiska uzależnienia od opioidów. „Problemy Narkomanii” (w druku).

Madeja Z. (2004 b), Więź jako kategoria wiedzotwórcza. Diagnostyczne i prognostyczne charakterystyki więzi w relacjach rozwojowych, zdrowotnych i terapeutycznych. Warszawa (w druku).

Maddux J., Rogers R. (1983), Protection motivation and self-efficacy: a revised theory of tear appeals and attitude change. „Journal of Experimental Social Psychology” 19, 469-479.

Mahalik J. (1994), Development of the client resistance scale. „Journal of Counseling Psychology” 41 (1), 58-68.

Maslow A. (2004), W stronę psychologii istnienia. Poznań.

McGuire W. (1978), An information-processing model of advertising efectiveness. W: H. Davies, A. Silk (red.), Behavioral and management sciences in marketing. New York.

McNeill B., Stoltenberg C. (1988), A test of the eleboration likelihood model for therapy. „Cognitive

Therapy and Research „ 12, 69-79.

Meyer V., Chesser E. (1973), Terapia behawioralna w psychiatrii klinicznej. Warzawa.

Mischel W. (1968), Personality and assessment. New York.

Muller S., Johnson B. (1990), Fer and persuasion in psychotherapy: a linear relationshop ? Paper presented to the Eastern Psychological Association convention. New York.

Munjack D., Oziel L. (1978), Resistance in the behavioral treatment of sexual dysfunction. „Journal of

Sex and Marital Therapy” 4(2), 122-138.

Neimeyer G. i wsp. (1991), Changing personal beliefs: effects of forewarning, argument quality, prior bias, and personal exploration.”Journal of Social and Clinical Psychology” 10, 1-20.

Oleś P. (2000), Psychologia przełomu połowy życia. Lublin.

Otani A. (1989), Client resistance in counseling: its theoretical rationale and taxonomic classification.

„Journal of Counseling and Development” 67,458-461.

Palazzoli M. i wsp. (1978), Paradox and counterparadox. New York.

Paul I. (1985), The form and technique of psychotherapy. Chicago.

Pratkanis A. i wsp. (1988), Insearch of reliable persuasion effects: III. The sleeper effect is dead.

Long live the sleeper effect. „Journal of Personality and Social Psychology” 54, 203-218.

Reid W. (1989), Basic intensive psychotherapy. New York.

Rhodes N., Wood W. (1992), Self-esteem and intelligence affect influence-ability: the mediating role message reception in psychotherapy. „Psychological Bulletin” 111, 156-171.

Rice L., Greenberg L. (1984), The new research paradigm. W: L. Rice, L. Greenberg (red.), Patterns of change. New York.

Robbins J. i wsp. (1988), Theraupist’s perceptions of difficult psychiatric patiens. „Journal of Nervous and Mental Diseases” 176 (8), 490-496.

Schuman H., Scott J. (1989), Generations and collective momories. „American Sociological Review” 54, 359-381.

Schwartz N. i wsp. (1991), Mood and persuasion in psychotherapy: affective states influence the processing of persuasive communications. W: M.Zanna (red.), Advances in experimental social psychology. Vol. 24. New York.

Sears D. (1979), Life stage effects upon attitude change, especially among the elderly. Committee on Aging, Ntional Research Council, Annapolis, Md., May 3-5.

Selye H. (1963), Stres życia. Warszawa.

Snyder M., DeBono K. (1987), A functional approach to attitudes and persuasion. W: M. Zanna, J. Olson., C.Herman (red), Social influence: the Ontario symposium. Vol V. Hillsdale, New York.

Stern E. (red.) (1984), The psychotherapy patient. 1 (1). New York.

Strong S. (1968), Counseling: an interpersonal influence process. „Journal of Counseling Psychology” 17, 81-87.

Strong S. (1978), Social psychological approach to psychotherapy research. W: S. Garfield, A. Bergin (red.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York.

Strong S. i wsp. (1992), Social psychology and counseling psychology: the history, products, and promise of an interface. „Journal of Personality and Social Psychology” 39, 139-157.

Watzlawick P. (1978), The language of change. New York.

Watzlawick P., Weakland J., Fish R. (1974), Change: principles of problem formation and problem resolution. New York.

Weeks G., L’Abate L. (2000), Paradoks w psychoterapii. Gdańsk.

Wicker A. (1969), Attitudes versus actions: the relationship of verbal and overt behavioral responses to attitude objects. „Journal of Social Issues” 25, 41-78.

ODBIORCY PROCES PERSWAZJA




podejście wymaga racjonalne



STRATEGIA analityczne, wysiłku, argumenty

CENTRALNA wymaga opracowanie, skłaniają

zaangażowania zgoda lub do trwałego

opór porozumienia







KOMUNIKAT

PERSWAZYJNY REAKCJA










nie wymaga



wysiłku, bodźce

STRATEGIA brak pacjent wzbudzają

PERYFERYCZNA podejścia kieruje się sympatię

analitycznego się bodźcami i akceptację

i zaangażowa- peryferycznymi krótkotermi-

nia i wyznaczony- nową

mi przez nie



heurystykami




Rys. 1. Strategia perwersji w terapiach psychologicznych






Kto mówi ? Co mówi ? W jaki sposób ? Do kogo ?


NADAWCA ZAWARTOŚĆ KANAŁ ODBIORCA

wiarygodność, rozum a emocje, aktywny lub analityczny lub

fachowość, rozbieżność, pasywny, obrazowy styl

wzbudzanie jednostronność lub kontakt osobisty odbioru,

zaufania, wielostronność, lub przez media wiek,

atrakcyjność pierwszeństwo płeć

a świeżość



©
Ryc. 2: Podstawowe zmienne warunkujące siłę oddziaływania przekazu w psychoterapii

(w realnym życiu między wymienionymi zmiennymi może zachodzić interakcja, co oznacza, że skutki występowania jednej zmiennej zależą od nasilenia drugiej)






kod ©

funkcja funkcja

metajęzykowa metaforyczna




medium medium (jako odbiorca)

PSYCHOTERAPEUTA k o m u n i k a t O P Ó R PACJENT

(jako nadawca)



funkcja

odniesienia



odniesienie

funkcja funkcja funkcja

emotywna fatyczna apelu-perswazji







Ryc. 3: Funkcje przekazu w interakcji psychoterapeutycznej a opór pacjenta

Tab. 1: Kryteria różnicowania normalnego i charakterologicznego oporu pacjentów z problemem uzależnienia w psychoterapii


©

OPÓR PACJENTA W PSYCHOTERAPII




W GRANICACH NORMY CHARAKTEROLOGICZNY

kontakt oparty na uczeniu się rzeczywistości niezdolność do sytuacyjnego uczenia się

zachowania wywoływane sytuacyjnie stały wzorzec zachowań interpersonalnych

zachowania otwarcie opozycyjne subtelne manipulowanie sytuacją

obecność funkcji adaptacyjnych ustawiczne dezadaptacje

demonstrowanie autonomii na zdrowych zasadach wyrażanie potrzeby kontroli w sposób destrukcyjny

obrona przed nagłymi zmianami obrona przed wszystkimi zmianami

reagowanie na bezpośrednie interwencje silne reakcje na interwencje pośrednie

gotowość rozwiązania występującego konfliktu sztywność zachowań i reakcji

zdolność do postrzegania swoich błędów w życiorysie przyczyną pomyłek najczęściej są inne osoby

tożsamość budowana w oparciu o inne osoby tożsamość budowana w oparciu o własne Ja

ograniczanie własnej inicjatywy na rzecz innych niezdolność do dzielenia się inicjatywą z innymi

spójność i pozytywne związki miłości i seksu brak spójności i odszczepienie miłości od seksu

relacje rodzinne i znajomości oparte na więziach niezdolność do rozwoju więzi (incontinetia emotionalis)



żal z powodu przykrości wyrządzonych innym niezdolność do poczucia winy




Tabl. 2: Kontinuum rozwoju strukturalnego w charakterologicznych oszacowaniach ryzyka oporu pacjenta.

WYSOKI POZIOM ROZWOJU
NISKI POZIOM ROZWOJU

Rozwój emocjonalny


Stabilność, wysoka, uczciwa tolerancja na lęk.

Lęk służy jako sygnał. Wysoka umiejętność samouspokojenia. Dobre różnicowanie uczuć. Wysoka tolerancja na frustrację. Doświadczenie spójności Ja. Niepodatność na stany regresywne.



Wysoce labilne uczucia.

Niska tolerancja na lęk. Lęk traumatyzujący i dezorganizujący.

Niska umiejętność samouspokojenia. Słabe różnicowanie uczuć. Słaba umiejętność regulowania uczuć. Niska tolerancja na frustrację. Fragmentacja Ja. Podatność na stany regresywne.


Rozwój poznawczy

Obiektywna percepcja siebie. Stałość w postrzeganiu siebie. Przewaga dojrzałych mechanizmów obronnych. Dojrzałość w rozwoju poczucia moralnego. Wysoka jakość percepcji rzeczywistości. Adekwatna ocena i jakość sądów. Wysoka umiejętność syntezy. Jasne formułowanie celów i ich osiąganie. Regresje twórcze i realizowane poprzez Ja. Rozpoznawanie projekcji i regresji.

Percepcja siebie nie oparta na rzeczywistości. Rozszczepianie Ja, dysocjacje, deficyt dojrzałych mechanizmów obronnych. Moralność oparta na niedojrzałych postawach. Słaba percepcja rzeczywistości. Upośledzona zdolność oceny i sądów. Niska umiejętność syntezy. Osłabiona zdolność stawiania celów i planów. Regresje dokonujące się bez udziału Ja. Nie rozpoznawanie projektu i regresji.

Rozwój interpersonalny

Stałość obiektu.

Dobre różnicowanie granicy Ja – inny.

Dobra regulacja bliskości i dystansu.

Bliskie osoby postrzegane są zwykle jako stałe obiekty.

Percepcja innych oparta na rzeczywistości.


Obiekt rozszczepiony.

Zatarte granice.

Relacje charakteryzujące się przywieraniem, izolacją lub ambiwalencją

Relacje charakteryzujące się lękiem przed porzuceniem, odrzuceniem lub destrukcyjnością.

Relacje charakteryzujące się zachowaniami przeniesieniowymi: fuzją, bliźniactwem, odzwierciedleniem, bądź idealizacją

Marek Karpiński



1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość