Strona główna

W data złożenia wniosku: niosek o przeprowadzenie weryfikacji potwierdzających posiadanie wiedzy, doświadczenia oraz umiejętności niezbędnych do wykonywania zadań instruktora sportu; I nadającej kwalifikacje zawodowe w dyscyplinie bilard


Pobieranie 37.77 Kb.
Data19.06.2016
Rozmiar37.77 Kb.
W
data złożenia wniosku:

….………………..

NIOSEK

o przeprowadzenie weryfikacji potwierdzających posiadanie wiedzy, doświadczenia

oraz umiejętności niezbędnych do wykonywania zadań instruktora sportu;

i nadającej kwalifikacje zawodowe w dyscyplinie bilard.
Część 1 (wypełnia wnioskodawca)

1. Imię (imiona) …………………………………… 2. Nazwisko ……………………………………...........

3. Data urodzenia ……………………………..…. 4. Miejsce urodzenia ………………………………….

5. Miejsce zamieszkania ………………………………….………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

6. PESEL …….………………………………..…. 7. Numer telefonu ……………………….....................

8. Adres e-mail …………………………………………………………………………………….................

9. Adres do korespondencji …………………….......................................................................................

………………………………………………………………………………….

10. Obywatelstwo ……………………………… 11. Płeć …………..…………………………………….

11. Wykształcenie1: XX średnie, XX wyższe, XX inne …………………………………….

12. Posiadam licencję zawodniczą PZBil XX NIE XX TAK nr ……………………….

13. Posiadam licencję sędziowską PZBil XX NIE XX TAK nr ……………………….

14. Uczestniczyłem/am w kursach, szkoleniach PZBil, podać datę i nazwę lub nr zaświadczenia/licencji

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

15. Posiadam kwalifikacje lub referancje dodatkowe o których mowa w ogłoszeniu rekrutacyjnym1:

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję, zasady weryfikacji oraz program ramowy kursu PZBil. Zobowiązuję się do dokonania opłaty rekrutacyjnej w kwocie ……………….. zł.


Część 2

Ja, niżej podpisany/a, zobowiązuję się do przestrzegania Statutu i wewnętrznych regulaminów PZBil, z pełną świadomością konsekwencji związanych z zapisami Regulaminu dyscyplinarnego.


……………… …………… ………………….

(miejscowość, data, podpis wnioskodawcy)


Część 3 (wypełnia PZBil)

Data rozpatrzenia wniosku ……………………… zakwalifikowano do weryfikacji XX tak XX nie

zakwalifikowano na kurs XX tak XX nie

………………………………………

(miejscowość, data, podpis PZBil)

W
data złożenia wniosku:

….………………..

NIOSEK

o przeprowadzenie egzaminu potwierdzającego posiadanie wiedzy, doświadczenia

oraz umiejętności niezbędnych do wykonywania zadań instruktora sportu;

i nadającego kwalifikacje zawodowe - dyscyplina bilard
Część 1 (wypełnia wnioskodawca)

1. Imię (imiona) …………………………………… 2. Nazwisko ……………………………………...........

3. Data urodzenia ……………………………..…. 4. Miejsce urodzenia ………………………………….

5. Miejsce zamieszkania ………………………………….………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

6. PESEL …….………………………………..…. 7. Numer telefonu ……………………….....................

8. Adres e-mail …………………………………………………………………………………….................

9. Adres do korespondencji …………………….......................................................................................

………………………………………………………………………………….

10. Obywatelstwo ……………………………… 11. Płeć …………..…………………………………….

11. Wykształcenie2: XX średnie, XX wyższe, XX inne …………………………………….

12. Posiadam licencję zawodniczą PZBil XX NIE XX TAK nr ……………………….

13. Posiadam licencję sędziowską PZBil XX NIE XX TAK nr ……………………….

14. Uczestniczyłem/am w kursach, szkoleniach PZBil, podać datę i nazwę lub nr zaświadczenia/licencji

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

15. Posiadam kwalifikacje lub referancje dodatkowe o których mowa w ogłoszeniu rekreacyjnym1:

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję, warunki egzaminu PZBil.

jednocześnie zobowiązuję się do dokonania opłaty rekrutacyjnej w kwocie ……………….. zł.

oraz opłat egzaminacyjnej i za wydanie legitymacji instruktora sportu o których mowa w ogłoszeniu.


Część 2

Ja, niżej podpisany/a, zobowiązuję się do przestrzegania Statutu i wewnętrznych regulaminów PZBil, z pełną świadomością konsekwencji związanych z zapisami Regulaminu dyscyplinarnego.


(miejscowość, data, podpis wnioskodawcy) ……………………………………………….

Część 3 (wypełnia PZBil)

Data rozpatrzenia wniosku ……………………… zakwalifikowano na egzamin XX tak XX nie


(miejscowość, data, podpis) ………………………………………

Oświadczam,

iż posiadam kwalifikacje dodatkowe, o których mowa w ogłoszeniu rekrutacyjnym
niepotrzebne skreślić

  • zaświadczenie o ukończeniu kursu specjalistycznego tzw. część ogólna sportu;



  • jestem absolwentem uczelni wyższej o kierunku wychowanie fizyczne:

nazwa uczelni ………………………………………………………………………….

kierunek lub specjalność ………………………………………………………………

rok ukończenia ……………….. nr świadectwa lub dyplomu ………………………..


  • posiadam legitymację instruktora sportu – dyscyplina ………………………… nr …………..



  • posiadam dyplom trenera sportu – dyscyplina …………..……………………… nr …………..



  • posiadam minimum 3-letnie doświadczenie w pracy szkoleniowej w dyscyplinie bilard, w środowisku szkolnym lub w klubie ligowym z zawodnikami, którzy zajmowali czołowe miejsca w rankingach PZBil (załączyć pozytywną opinię KSDiM lub KS PZBil)



  • posiadam licencję zawodniczą PZBil, zajmowałem czołowe miejsca w krajowym rankingu bilardowym posiadam tytuły i medale MP, ME, MŚ inne: …………………………………..



  • posiadam aktualną licencję trenera PZBil: I PLB lub II PLB nr licencji ………………



PROSZĘ O ZAKWALIFIKOWANIE MNIE DO GRUPY WRYFIKACYJNEJ: niepotrzebne skreślić

  • GRUPA REKRUTACYJNA nr 1 - „WERYFIKACJA UPROSZCZONA - teoretycy”

  • GRUPA REKRUTACYJNA nr 2 - „WERYFIKACJA UPROSZCZONA - praktycy”

  • GRUPA REKRUTACYJNA nr 3 - „KURS INSTRUKTORSKI DYDAKTYCY” - część specjalistyczna

  • GRUPA REKRUTACYJNA nr 4 - „KURS OTWARTY” - część ogólna i specjalistyczna

  • GRUPA REKRUTACYJNA nr 5 - „TYLKO EGZAMIN”

Załączam:

kserokopie dokumentów potwierdzających wymagania kwalifikacyjne o których mowa wyżej i poświadczam je za zgodność z oryginałem, moim własnoręcznym podpisem, oraz dokumenty o których mowa w ogłoszeniu

Imię …………………………… nazwisko ……………………………


podpis ………………………………….. miejsce …………………….. data…………………..

1 Zaznaczyć właściwe, należy załączyć kserokopie dokumentu potwierdzającego, np. świadectwo, dyplom, itd.

2 Zaznaczyć właściwe, należy załączyć kserokopie dokumentu potwierdzającego, np. świadectwo, dyplom, itd.


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość