Strona główna

Wniosek o udostępnienie informacji/akt dotyczących osoby. Strona z


Pobieranie 47.84 Kb.
Data17.06.2016
Rozmiar47.84 Kb.

1OS

Wniosek o udostępnienie informacji/akt dotyczących osoby. Strona z






Imię i nazwisko_______________________________________



Kod, miejscowość_____________________________________
Ulica _______________________________________________
Telefon, adres e-mail__________________________________

………………..., dnia …………….…….

Archiwum Narodowe w Krakowie

ul. Sienna 16

30–960 Kraków


Proszę o: (należy zaznaczyć właściwe)

przeprowadzenie poszukiwań  udostępnienie materiałów archiwalnych do wglądu

Poszukuję informacji na temat: ……………………………………………………...…...………..………………… …………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

W stosunku do ww. osoby/osób, na temat których poszukuję informacji pozostaję w następującym stopniu pokrewieństwa: ….……………………………………………………………………………………..……………...

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

Informacje te są mi potrzebne do: ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..…….……...………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

…………………………………………………………………………………………………..…………………...…

Interesują mnie akta (należy zaznaczyć właściwe):

 metrykalne/stanu cywilnego  ewidencji ludności  szkolne  zmiany imienia lub nazwiska

 sądowe  dotyczące repatriacji lub wysiedleń  dotyczące represji/ustalenia losu osób zaginionych

 inne (wymienić rodzaj akt) ……………………………………………………………………………........................



Proszę także o wydanie: (należy zaznaczyć właściwe)

reprodukcji zwykłej  reprodukcji uwierzytelnionej*



*Reprodukcje uwierzytelnione wydawane są wyłącznie po wykazaniu interesu prawnego (interes prawny należy wykazać w oparciu o złożone dokumenty lub oświadczenia, z podaniem nazw organów, w których kopie z akt zostaną przedstawione).


PODSTAWOWE INFORMACJE O OSOBIE

(należy wypełnić niezależnie od rodzaju poszukiwanych akt)


imię i nazwisko, nazwisko panieńskie....……………………………………….………………….…….....…..…..

………………………………….…………………………………….…………………………………………….……………….……………….…………………………………….…………………………………….……...…

………………………………………………………..…….………………………..…..………………………....

imiona rodziców ………………………………………………………………..…..….…………………………..

…………….…………………………………….…………………………………...…………………..…………

data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………..……...……..…..…..

…………….…………………………………….…………………..…………….……………………..…………

miejsce zamieszkania ……..……………………………………………………………..…...………………..…..

…………………………………….…………………………………….…………………………………….....…zawód ……..………………………………………………...……………………………………………...…..…..



DODATKOWE INFORMACJE

(w zależności od rodzaju poszukiwanych akt należy wypełnić konkretne pola)


AKTA METRYKALNE

wyznanie ………………………………………………………………..………..…...……………………………

parafia/okręg metrykalny …………………………………………….………………..…...………………………

rodzaj aktu (urodzenia, małżeństwa, zgonu) ………………………...………………..……..………………………..…

numer aktu ……………………………………………………………...…………………………….……………





AKTA EWIDENCJI LUDNOŚCI (np. spisy ludności, rejestry mieszkańców, wnioski o wydanie dowodów osobistych, paszportów)

okres pobytu …………………………………...…………………..…………..………………………..…………






AKTA SZKOLNE

nazwa szkoły ………………………………………..………………………..………………………..……..……

miejscowość ……………………………………………………………………………………...…………..……

okres odbywania nauki …………………………………………………..……………………………………...…

data ukończenia/uzyskania dyplomu ………………………………………………………………….………...…





AKTA SĄDOWE (np. uznania za zmarłych, akta rodzinne i opiekuńcze, sprawy karne)

pełna nazwa sądu, który wydał wyrok …………………………………………….………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..…….

sygnatura sprawy sądowej i przybliżona data sprawy ………………………….……………………………..…..

przedmiot sprawy i nazwiska stron biorących w niej udział (np. sprawa rozwodowa Jana i Anny Kowalskich) ………… ………………………………………………………………………………………………………….…………..





AKTA DOTYCZĄCE REPRESJI (np. pobyty w więzieniach, obozach, praca przymusowa, ustalenie losu osób zaginionych)

nazwa więzienia/obozu/miejsca pracy przymusowej ………………………………………………………..…….

……………………………………………………………………………………………………………..……….

nazwa organu, który wydał wyrok …………………………………………………….………………..…………

sygnatura wyroku i przybliżona data …………………………………………………………....……..………….

miejsce zamieszkania/pracy w chwili aresztowania/wywiezienia ……………………………………...…………

………………………………………………………………………………………………………………..…….

miejsce i data roczna aresztowania/wywiezienia ……………………………………………………………..…...

pierwsze miejsce zamieszkania po wojnie …………………………………………..……………………….……

miejsce rejestracji po powrocie z prac przymusowych …………………………………………………………....






AKTA DOT. REPATRIACJI LUB WYSIEDLENIA
imię i nazwisko w chwili repatriacji/wysiedlenia …………………….…………...………………..……………..

miejsce zamieszkania przed repatriacją/wysiedleniem ……………………………………………………………

miejsce i data roczna repatriacji/wysiedlenia …………………..………………………………………..………..

pierwsze miejsce zamieszkania po repatriacji/wysiedleniu …………….…………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………...

czy repatriant/wysiedlony zarejestrował się w Państwowym Urzędzie Repatriacyjnym ……………….……..….

miejsce rejestracji ……………………………………………………………...………………..…………………

czy repatriant/wysiedlony starał się o pomoc społeczną …………………………………..……………………....

zawód wykonywany w chwili wysiedlenia ……………………………………..…………………………………

w wypadku poszukiwań dot. MIENIA POZOSTAWIONEGO POZA GRANICAMI PAŃSTWA POLSKIEGO należy podać:

imię i nazwisko ówczesnego właściciela ……………….………………………………………..………..….....

lokalizacja pozostawionej nieruchomości …………………………..…………………………………………..

nazwa organu, który wydał orzeczenie …………..…………………………...………………………….……...

sygnatura orzeczenia i przybliżona data ………………………………………………………………………...





Oświadczam, że pokryję koszty związane z wykonaniem zamówienia wynikające z aktualnego Cennika usług świadczonych w Archiwum Narodowym w Krakowie i Ustawy o opłacie skarbowej z dn. 16 listopada 2006 r.


(Dz. U. z 2015 r. poz.783).

….……………………………………...



Podpis



Adnotacje Archiwum

Okazano dokument tożsamości:

rodzaj, seria, nr …………………………………………………………….…………………………………………

imię i nazwisko ………………..……………………………………………………….……………………………..

imiona rodziców, nazwisko panieńskie……………………………………………….………………………………

inne ………………………………………………………………………………………..……………………….…

data i podpis pracownika ………………………………………………..…………………….……………………...


………………….…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………………………………………………………..…



…………………………………………………………………………………………………………………………………..…


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość