Strona główna

Wniosek o wydanie odpisu skróconego / zupełnego / wielojęzycznego aktu urodzenia / aktu małŻEŃstwa / aktu zgonu


Pobieranie 54.42 Kb.
Data17.06.2016
Rozmiar54.42 Kb.
WNIOSEK O WYDANIE ODPISU SKRÓCONEGO / ZUPEŁNEGO / WIELOJĘZYCZNEGO

AKTU URODZENIA / AKTU MAŁŻEŃSTWA / AKTU ZGONU

Łasin

2

0







-






-









Proszę wypełnić DUŻYMI literami










































































































Imię i nazwisko wnioskodawcy




































































































Adres zamieszkania: Miejscowość Kod Pocztowy







































































































Ulica Nr Domu Nr Lokalu


































Nr dowodu osobistego Wydany przez
PROSZĘ O WYDANIE ODPISU:

skróconego / zupełnego / wielojęzycznego* - AKTU URODZENIA / AKTU MAŁŻEŃSTWA / AKTU ZGONU*




Odpis dotyczy: mojej osoby, brata, siostry, syna, córki, współmałżonka(i), babci, dziadka, matki, ojca, wnuka, wnuczki, innej osoby – pełnomocnictwo / interes prawny*




W celach: alimentacyjnych, ubezpieczenia społecznego (ZUS KRUS), ubezpieczenia zdrowotnego, zatrudnienia, szkolnictwa, świadczeń socjalnych, do PZU, spadkowych, majątkowych, paszportowych, dowodu osobistego, meldunkowych, do zawarcia związku małżeńskiego*.

Inne cele ..................................................................................................................................................................




AKT URODZENIA

Imię / imiona i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Imię i nazwisko ojca

Imię i nazwisko rodowe matki






































AKT MAŁŻEŃSTWA

MĘŻCZYZNA

Imię i nazwisko



KOBIETA

Imię i nazwisko



Data i miejsce

zawarcia małżeństwa































AKT ZGONU

Imię i nazwisko

Data i miejsce zgonu






















Załączniki* :

1. dowód opłaty skarbowej

a) odpis skrócony i wielojęzyczny – 22 zł

b) odpis zupełny – 33 zł

2. pełnomocnictwo

3. inne ...................................................


.............................................................................................

czytelny podpis wnioskodawcy




Adnotacje USC: Nr rej. .............................. Nr aktu .......................................



* niepotrzebne skreślić


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość