Strona główna

Xi ogólnopolskiej Konferencji Medycyny Paliatywnej oraz IX ogólnopolskim Forum Onkologii I Psychoonkologii


Pobieranie 29.43 Kb.
Data20.06.2016
Rozmiar29.43 Kb.
KARTA ZGŁOSZENIA

udziału w



XI Ogólnopolskiej Konferencji Medycyny Paliatywnej

oraz

IX Ogólnopolskim Forum Onkologii i Psychoonkologii

W dniach 13-14 maja 2011 roku, w Auli UMK w Toruniu, przy ul. Gagarina 11


Dane do faktury:

Nazwa płatnika: ………………..……………..…………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

Adres: ……………….……………………………………………………………………………………...

NIP: ………………………………………Tel. instytucji: ….……………………………………………..

Imię i Nazwisko Prezesa / Dyrektora: ……………………………………………………………………..
I. W w/w konferencji i forum wezmą udział następujące osoby:


Nazwisko Imię

Tytuł/Funkcja

Adres

Telefon






























































Opłaty konferencyjne wynoszą:




W terminie do 30.04.2011r.

W terminie do 13.05.2011r.

Lekarze, duchowni:

160 zł

190 zł

Psycholodzy, pielęgniarki,

rehabilitanci


95 zł

110 zł


Wolontariusze, studenci

60 zł

75 zł


W opłatę konferencyjną wliczone są: udział w wykładach i warsztatach (w warsztatach według kolejności zapisów), katalog konferencyjny ze streszczeniami wykładów, dyplom uczestnictwa w Konferencji i Forum, udział w konkursach z nagrodami.

II. Zamawiamy obiady (30 zł/obiad):

proszę zaznaczyć wybrane dni:


 13 maja 2011 - .................. x 30zł = ....................... zł

(ilość osób)


 14 maja 2011 - .................. x 30zł = ....................... zł

(ilość osób)




  1. Rezerwujemy noclegi w Hotelu …………………

a) Hotel Filmar*** przy ul. Grudziądzkiej 45 - pokój 1-os. 180 zł; pokój 2-os. 230 zł (ze śniadaniem)



(rezerwacja Expo-Andre i płatność Expo-Andre)
b) Hotel Refleks** przy ul. Wojska Polskiego 20/24 - pokój 1-os. 140 zł.; 2-os. 200 zł (ze śniadaniem)

(rezerwacja Expo-Andre i płatność Expo-Andre)
c) Hotel Retman*** przy ul. Rabiańska 15 – pokój 1-os. 170 zł;

(rezerwacja Expo-Andre i płatność Expo-Andre)
c) Hotel Pod Czarną Różą*** przy ul. Rabiańska 11 – pokój 2-os. 210 zł;

(rezerwacja Expo-Andre i płatność Expo-Andre)
d) Dom Pielgrzyma przy ul. Św. Józefa 23/35 – pokój 3-os. 120 zł; 5-os. 125 zł (bez śniadania)

(rezerwacja Expo-Andre, płatność Dom Pielgrzyma – osobiście).


*Przed wpłatą za nocleg proszę o telefon potwierdzający dostępność wybranego przez

Państwa pokoju*
Prosimy przy danym pokoju i odpowiednich datach wpisać nazwiska osób, które będą korzystały z noclegów:

Pokój:

Nocleg 12/13.05.2011r.

Nocleg 13/14.05.2011r.



1 osobowy







1 osobowy






2 osobowy














2 osobowy














3 osobowy




















5 osobowy



































IV. Zgłaszam udział w „Uroczystym Wieczorze” w Restauracji Hotelu FILMAR,
ul. Grudziądzka 45 w Toruniu.

 13 maja 2011 godz. 20:30 – …..….. x 100 zł = ………….. zł

(ilość osób)


  1. Koncert charytatywny z udziałem Capelli Bydgostiensis na rzecz Hospicjum „Nadzieja”

w Toruniu, Aula UMK, ul. Gagarina 11, Toruń

 13 maja 2011 godz. 18:30 – …..….. x 55 zł = ………….. zł



(ilość osób)
RAZEM – kwota punktów I, II, III, IV, V: ………… zł – zostanie przekazana na konto:

Centrum Konferencji i Wystaw Expo-Andre, ul. Prosta 19/7, 87-100 Toruń
BPH S.A. o/Toruń 35 1060 0076 0000 4016 0000 9154


z dopiskiem "HOPICJUM/ONKOLOGIA 2011”

Uprzejmie prosimy o odesłanie niniejszej ankiety na adres:

Centrum Konferencji i Wystaw EXPO-ANDRE ul. Prosta 19/7, 87-100 Toruń

Tel. (56) 657 35 04, (56) 621 11 27 Fax. (56) 657 35 06

www.expo-andre.pl e-mail: biuro@andrehz.neostrada.pl


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość