Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 90/2012/dsoz



Pobieranie 13.17 Kb.
Data20.06.2016
Rozmiar13.17 Kb.
Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 90/2012/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 grudnia 2012 r.


Załącznik nr 6e do Zarządzenia Nr 72/2011/DSOZ

Data badania: (dzień/mies./rok): ………/ ………/ ………..

Nr hist. chor.: ……………………….

PESEL matki: ...............................................................


Pieczątka

KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO I/LUB DOJELITOWEGO NOWORODKÓW

Imię i nazwisko pacjenta: ………………………………………………………………………..


Data urodzenia: ……………………………………wiek (dni): …………....
Tydzień ciąży:……………………………………………………………………………………
Rozpoznanie (ICD 10): ……………………………………………………………………........

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..
UZASADNIENIE dla ROZPOCZĘCIA*, leczenia żywieniowego:


  • noworodek z masą <1500g

  • noworodek z masą ≥ 1500g u którego nie jest spodziewane osiągnięcie tolerancji pełnych porcji pokarmu drogą doustną w ciągu 3 dni


Ocena wieku płodowego noworodka:

 donoszony ( ≥37 t.c.)

 niedonoszony ( ≤36+6 t.c.)

 z małą urodzeniową masą ciała (< 2500 g)

 z bardzo małą urodzeniową masą ciała (< 1500g)

 z ekstremalnie mała masą ciałą (<1000g)


Ocena parametrów antropometrycznych na podstawie:

  1. Tanis R Fenton, A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003, 3 (1):13

Masa ciała: .............. kg, *centyl: ............; Obwód głowy: .............. cm, *centyl: ............;

Długość: .............. cm, *centyl: ............

*proszę podać źródło



Ocena stanu odżywienia:

 Hipertroficzny (> 97 centyla)

 Hipertroficzny (>90 centyla)

 Eutroficzny (pomiędzy 10-90 centylem)

 Hipotroficzny (< 10 centyla)

 Hipotroficzny (< 3 centyla)



Wymaga żywienia:

pozajelitowego:  całkowitego;  częściowego;

dojelitowego:  całkowitego;  częściowego;
OKREŚLENIE 100 % DZIENNEGO ZAPOTRZEBOWANIA ENERGETYCZNEGO U LECZONEGO PACJENTA: …………………. KCAL (kJ), po okresie adaptacji do życia pozamacicznego.
W kwalifikacji brano pod uwagę, że w pierwszym okresie leczenia żywieniowego (3 – 7 dni):
- podaż pozajelitowa stanowić będzie % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego:

0 % ; < 50 %  ; > 50 % 


- podaż drogą przewodu pokarmowego stanowić będzie % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego:

0 % ; < 50 %  ; > 50 % 



Uwagi:

POTRZEBY ENERGETYCZNE DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE WYNOSZĄ 110 – 120 KCAL/KG/DOBA

POTRZEBY ENERGETYCZNE DZIECKA URODZONEGO O CZASIE WYNOSZĄ 100 KCAL/KG/DOBA
W ŻYWIENIU DOJELITOWYM NOWORODKÓW STOSOWANE SĄ: MLEKO LUDZKIE, MIESZANKI MODYFIKOWANE DLA NOWORODKÓW URODZONYCH PRZEDWCZEŚNIE I URODZONYCH O CZASIE.
ŻYWIENIE TROFICZNE NIE JEST ŻYWIENIEM DOJELITOWYM.

Plan leczenia żywieniowego: ……………………………………………………………………………………….................

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

.....................................................................................................................................................

..………………………...



podpis i pieczątka lekarza






©snauka.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna
Komunikat prasowy
przedmiotu zamówienia
najkorzystniejszej oferty
Informacja prasowa
wyborze najkorzystniejszej
warunków zamówienia
istotnych warunków
sprawie powołania
Regulamin konkursu
udzielenie zamówienia
przetargu nieograniczonego
zamówienia publicznego
Nazwa przedmiotu
Specyfikacja istotnych
modułu kształcenia
Rozporządzenie komisji
studia stacjonarne
wyborze oferty
Zapytanie ofertowe
Szkolny zestaw
Ochrony rodowiska
ramach projektu
prasowy posiedzenie
trybie przetargu
obwodowych komisji
zagospodarowania przestrzennego
komisji wyborczych
komisji wyborczej
Program konferencji
Wymagania edukacyjne
Lista kandydatów
szkoły podstawowej
która odbyła
Województwa ląskiego
Decyzja komisji
przedmiotu modułu
poszczególne oceny
Sylabus przedmiotu
szkół podstawowych
semestr letni
Postanowienia ogólne
przedsi biorców
produktu leczniczego
Karta przedmiotu
Scenariusz lekcji
Lista uczestników
Program nauczania
Projekt współfinansowany
Informacje ogólne
biblioteka wojewódzka
semestr zimowy