Strona główna

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Burmistrza Gminy Alwernia nr 0050. 18. 2016 z dnia 15. 01. 2016 r


Pobieranie 25.5 Kb.
Data19.06.2016
Rozmiar25.5 Kb.
Załącznik nr 2
do Zarządzenia Burmistrza Gminy Alwernia
nr 0050.18.2016 z dnia 15.01.2016 r.

Alwernia, dnia …………………….
…………………………………………………………..

(imię i nazwisko wnioskodawcy)


…..……………………………….……………………

(adres zamieszkania)

…………………………………………………………

(numer telefonu)



WNIOSEK
o wydanie „Karty Dużej Rodziny Gminy Alwernia”



Oświadczam, że moja rodzina składa się z ………. osób wspólnie zamieszkujących pod wskazanym wyżej adresem.
Wnoszę o wydanie:
 ………. Kart Dużej Rodziny Gminy Alwernia

 ………. duplikatu Karty Dużej Rodziny Gminy Alwernia,


które uprawniają wskazanych poniżej członków mojej rodziny do korzystania z ulg i uprawnień oferowanych przez podmioty uczestniczące w Gminnym Programie wspierania rodzin wielodzietnych 3+ „Karta Dużej Rodziny Gminy Alwernia”:


  1. ……………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, PESEL matki / opiekuna prawnego)

  1. ……………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, PESEL ojca / opiekuna prawnego )

  1. ……………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, PESEL dziecka)

  1. ……………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, PESEL dziecka)

  1. ……………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, PESEL dziecka)

  1. ……………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, PESEL dziecka)

  1. ……………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, PESEL dziecka)

  1. ……………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, PESEL dziecka)

  1. ……………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, PESEL dziecka)


Oświadczam, że :

  1. Nie jestem pozbawiona/ pozbawiony władzy rodzicielskiej.

  2. Dane zawarte we wniosku oraz oświadczenia są zgodne z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń.

  3. Jako wnioskodawca reprezentuję wszystkich członków mojej rodziny w sprawie przyznania i wydania Karty.

  4. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Alwerni o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.

  5. Zostałam/em poinformowana/y, że Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana, bądź odstępowana nieuprawnionym osobom.

………...........................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych wszystkich członków mojej rodziny zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Alwerni na potrzeby realizacji Gminnego Programu wspierania rodzin wielodzietnych 3+ „Karta Dużej Rodziny Gminy Alwernia”.

Wiem, że podanie danych jest dobrowolne, oraz że mam prawo kontroli przetwarzania swoich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.
…………………………………………………………..

czytelny podpis wnioskodawcy)
Do odbioru Karty upoważniam .........................................................................................

(imię, nazwisko osoby upoważnionej )

Do wniosku dołączam następujące dokumenty (lub potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie):

   dowód tożsamości wnioskodawcy;

  dokument potwierdzający adres zamieszkania;


  • akt urodzenia lub aktualną legitymację szkolną dzieci;

  • zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o kontynuacji nauki lub aktualną legitymację szkolną lub studencką w przypadku dzieci powyżej 18 roku życia;

  • postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej;

  • postanowienie sądu o ustanowieniu opieki prawnej nad dzieckiem;

  • postanowienie o umieszczeniu dziecka/dzieci w rodzinie zastępczej, rodzinnym domu dziecka lub domu dziecka;

  • orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji w przypadku dziecka niepełnosprawnego powyżej 18 roku życia;

  • inne dokumenty, w tym oświadczenia niezbędne do wydania Karty/ Duplikatu ………………………………………………………………………………………………






Zatwierdzam wniosek w sprawie:

- wydania ………. Kart,



- odmowy wydania ………Kart.
…………………………………………………………..

Data, pieczęć i podpis osoby zatwierdzającej





Potwierdzam odbiór ……….. Kart Dużej Rodziny Gminy Alwernia o numerach:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Potwierdzam, że dane na Kartach są zgodne z danymi podanymi we wniosku.
Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałam/łem się z Regulaminem dotyczącym przyznawania, wydawania i użytkowania „ Karty Dużej Rodziny Gminy Alwernia”.
Alwernia, dnia ……………………………… …………………………………..
czytelny podpis




©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość