Strona główna

Akt urodzenia nr /2009 Wnioskodawca Pełnomocnik


Pobieranie 24.73 Kb.
Data17.06.2016
Rozmiar24.73 Kb.
AKT URODZENIA Nr ……../2009
Wnioskodawca Pełnomocnik



Nazwisko







Imię







Adres:







Nr dow. osob..







Wydany przez







Tel kontaktowy








Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego

w Rzeszowie

Proszę o:



  1. wpisanie do polskich ksiąg stanu cywilnego aktu urodzenia mego:

ojca, matki, współmałżonka, dziecka, wnuka, brata, siostry (właściwe podkreślić)

Nazwisko





Imię, imiona





Data urodzenia






Miejsce i państwo urodzenia




Uwaga: nie wpisywać danych których nie ma w zagranicznym akcie

  1. uzupełnienie i ewentualne sprostowanie aktu urodzenia po wpisaniu do polskich ksiąg stanu cywilnego w oparciu o treść aktów urodzeń/ małżeństwa rodziców

Tak

Nie



  1. wydanie 3 egzemplarzy odpisu skróconego aktu urodzenia

Uprzedzony /a o odpowiedzialności karnej z art. 233 par. 1 kodeksu karnego oświadczam, że:

- przedłożony przeze mnie akt jest oryginalnym dokumentem wydanym przez uprawniony do tego organ państwa obcego oraz że dotychczas nie dokonywano wpisu w/w aktu urodzenia w żadnym urzędzie stanu cywilnego na terenie Polski,

- stan cywilny matki w chwili urodzenia dziecka: …………………………………….

(panna, zamężna, rozwiedziona, wdowa)



- zostałem/łam poinformowana , że przedłożone dokumenty do transkrypcji nie podlegają zwrotowi

Załączniki:

  1. oryginał odpisu aktu urodzenia Nr …………………… wraz z tłumaczeniem na język polski

  2. odpis aktu małżeństwa/urodzenia Nr ………………………………………………………..

  3. pełnomocnictwo z dnia ………………………………………………………………………

  4. inne (wypełnić) ………………………………………………………………………………



Wnioskodawca : Pełnomocnik :

………………………………….. ……………………………………………


Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity z dnia 9 października 2000 r. Dz. U. Nr 98 , poz. 1071 z późn. zm.) zawiadamiam, że w zaistniałej sytuacji zostało wszczęte postępowanie administracyjne w sprawie transkrypcji aktu urodzenia

………………………………………

( podpis )


Sygn. akt sprawy

Data wpływu

Przyjął:

USC.I.5150 / /2009







USC.I.51351/ /2009









INFORMACJA


  1. Wpisanie zagranicznego aktu urodzenia oznacza dosłowne przeniesienie treści tego aktu do polskiej księgi stanu cywilnego bez dokonywania jakichkolwiek zmian.

  2. Jeżeli akt zagraniczny nie zawiera danych wymaganych przez polskie prawo lub zawiera dane błędne – wtedy podlega uzupełnieniu (art. 36 prawa o a.s.c.) lub sprostowaniu (art. 28 prawa o a.s.c.).

  3. Osoba występująca z wnioskiem o wpisanie zagranicznego aktu, który nie zawiera wszystkich niezbędnych danych lub zawiera błędy powinna wystąpić z wnioskiem o uzupełnienie lub sprostowanie aktu, ponieważ posługując się polską wersją aktu urodzenia sporządzona z brakami lub błędami, może napotkać liczne problemy podczas załatwiania spraw urzędowych np. nadanie numeru PESEL, wydanie paszportu i dowodu osobistego, postępowanie przed sądami.

  4. Uzupełnienia i sprostowania aktu zagranicznego dokonuje się poprzez wydanie stosownej decyzji. Akt urodzenia może zostać sprostowany lub uzupełniony na podstawie odpisu zupełnego aktu małżeństwa rodziców lub też na podstawie odpisów zupełnych aktów urodzeń rodziców w zależności od stanu cywilnego matki.


Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią powyższej informacji
Data ………………………… czytelny podpis ……………………………………….


Notatka urzędowa

Ewidencja ludności telefonicznie potwierdziła:

Pan/Pani ………………………………….Nazwisko rod. ………………ur. ………………………

w ……………………… syn/córka ………………….i……………………….jest/był(a) zameldowany/a na pobyt stały w Rzeszowie przy ul. …………………………………………….



Od dnia ……………………………r. do …………………………………………..r.
Sprawdziła: …………………………………..

Dnia…………………………………………..


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość