Strona główna

Ankieta akredytacyjna dla polskich pracowni kardioangiograficznych


Pobieranie 18.58 Kb.
Data20.06.2016
Rozmiar18.58 Kb.
ANKIETA AKREDYTACYJNA DLA POLSKICH PRACOWNI KARDIOANGIOGRAFICZNYCH



  1. Nazwa pracowni:..............................................................................................................

  2. Nazwa jednostki w skład której wchodzi pracownia:......................................................

................................................................................................................................................

  1. Adres:...............................................................................................................................

  2. Tel/fax/e-mail:..................................................................................................................

  3. Kierownik pracowni:........................................................................................................

  4. Adres do korespondencji:................................................................................................

.........................................................................................................................................

7. Telefon:...............................;fax:....................................;e-mail:.....................................



  1. Dane osobowe kierownika:..............................................................................................

    1. rok ukończenia AM:.............................................................................................

    2. posiadane specjalizacje: ch. wew. I* - rok……..... /miejsce:...............................

ch. wew. II*- rok……....../miejsce:...............................

kardiologa - rok……....../miejsce:...............................



    1. dr n. med.: rok………../miejsce:.......................

dr hab. med.: rok………./miejsce:........................

prof. med.: rok………/miejsce:.........................



    1. data pierwszej koronarografii:............. „przybliżona” liczba:................

    2. data pierwszej PCI:................... „przybliżona” liczba:...............

    3. odbyte najważniejsze staże w zakresie kardiologii inwazyjnej: gdzie? kiedy?

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Personel zatrudniony/pracujący w Pracowni (liczby):

    1. lekarze I – operatorzy:...........................................................................................

    2. lekarze - diagności:............................................................................................

    3. pielęgniarki:..........................................................................................................

    4. technicy rtg.:.........................................................................................................

  2. Wyposażenie (sprzętowe) aparaturowe:

    1. kardioangiograf: nazwa:................................................ rok produkcji - ……….;

    2. typ archiwizacji: video/film 35mm/cyfrowy;DICOM: tak/nie

    3. posiadane systemy angiografii ilościowej: nazwa:........................................... on-line / off -line

  3. Polifizjograf:

    1. nazwa…………….............; b) rok produkcji:.....................................................

  4. Pompa do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej

    1. nazwa:……….....................; b) rok produkcji:....................................................

  5. Ultrasonograf wewnątrzwieńcowy:

a) nazwa…………....................; b) rok produkcji:....................................................

  1. Doppler wewnątrzwieńcowy:

    1. nazwa:…………..................; b) rok produkcji:...................................................

  2. Aparat do pomiaru gradientu przezzwężeniowego (FFR)

a) nazwa:…………...................; b) rok produkcji:...................................................

14. Działalność w roku bieżącym i 2 latach poprzedzających:

ICUS – ultrasonografia wewnątrzwieńcowa, FFR – cząstkowa rezerwa wieńcowa

Koronarografia















2 lata wstecz

W roku poprzednim

1-sze półrocze bieżącego roku

Angioplastyka wieńcowa










% stentów










% ICUS+Doppler i.c. +FFR










15. Inne (niewieńcowe procedury) wykonywane w Pracowni w poprzednim roku:

a) angioplastyka tt. szyjnych: tak/nie; liczba:...........................................

b) angioplastyka tt. nerkowych: tak/nie; liczba:.......................................

c) angioplastyka tt. nadprzeponowych: jakie:……............................;liczba:..................

d) angioplastyka tt. podprzeponowych: jakie:…................................; liczba:..................


16. Współpracujący ośrodek kardiochirurgiczny: a. nazwa:..................................................

b. lokalizacja w obrębie budynku/ tego samego szpitala/ tego samego miasta/



innego miasta - odległość w kilometrach:.............................................................................


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość