Strona główna

Dziekan Wydziału ieit akademii Górniczo-Hutniczej im. Stanisława Staszica w Krakowie


Pobieranie 86.08 Kb.
Data18.06.2016
Rozmiar86.08 Kb.
WZÓR
Kowalski Adam

(
Dziekan Wydziału

IEiT

Akademii Górniczo-Hutniczej
im. Stanisława Staszica w Krakowie

Nazwisko i imię)


Michał, Anna

(imiona rodziców - ojca, matki)

ul. Różana 11, 11-111 Kraków

(adres stałego miejsca zamieszkania)

małopolskie

(województwo)

I
wniosek wpłynął w dniu. .............
.............................................

Potwierdzenie wpływu wniosku



(data i podpis przyjmującego)
nformatyka

( kierunek studiów)

Tryb studiów *: S / N

Stopień i rok studiów*: st. I / st. II

I II III IV *


123456

(nr albumu – legitymacji studenckiej)
ADRES e-mail: kowalski@...

Nr KONTA BANKOWEGO:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Wniosek


o przyznanie w roku akademickim 2015/2016 pomocy materialnej w formie:

(odpowiednie zakreślić)

  1. stypendium socjalnego

  2. zwiększenia stypendium socjalnego z tytułu zakwaterowania (dla studentów spoza Krakowa)

  3. stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych

Rodzina moja składa się z wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, na podstawie załączonego oświadczenia o zameldowaniu oraz wykazu załączników.


Dodatkowe uzasadnienie okoliczności, sytuacji losowej, itp. ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że:

  1. wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte, dotyczące rodzajów i wysokości dochodów moich
    i mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym;

  2. nie pobieram stypendium socjalnego ani żadnych innych świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku studiów w AGH lub jakiejkolwiek innej uczelni;

  3. powiadomię AGH o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczeń pomocy materialnej;

  4. wyrażam zgodę na przesyłanie mi drogą elektroniczną informacji związanych z postępowaniem w sprawie świadczeń pomocy materialnej na podany wyżej adres e-mail oraz zobowiązuję się do regularnego odczytywania poczty elektronicznej i wysyłania potwierdzeń odbioru wiadomości otrzymanych z Uczelni.


………….…………………………

data i podpis studenta
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


………….…………………………

data i podpis studenta
Potwierdzam kompletność dostarczonych zaświadczeń o dochodach i sprawdzenie średniego dochodu netto w rodzinie wnioskodawcy wyliczonego zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych z dnia 28 listopada 2003 r. (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1456 z późn. zm.), który wynosi ................................. zł (wg wyliczenia dołączonego do wniosku).
…………………………………………...

(data i podpis upoważnionego pracownika Dziekanatu)

* - odpowiednie zakreślić

Kraków, ....................................
Kowalski Adam

(Nazwisko i imię studenta)
Informatyki, Elektroniki i Telekomunikacji

(Wydział)
Informatyka

(Kierunek studiów)
123456

(Nr albumu)
O Ś W I A D C Z E N I E

o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej

na więcej niż jednym kierunku studiów

(zgodnie z art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym
(t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 572 z późn. zm.))

Oświadczam, że:


  1. Jestem studentem/studentką:*

AGH, IEiT, Informatyka, II rok, stacjonarne

(Uczelnia, Wydział, kierunek, rok studiów, tryb studiów)

………………………………………………………………….……………………………………………………………………….…



(Uczelnia, Wydział, kierunek, rok studiów, tryb studiów)

………………………………………………..……………………………………………………………………………………………



(Uczelnia, Wydział, kierunek, rok studiów, tryb studiów)

  1. Ubiegam się o przyznanie stypendium socjalnego, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych* w:

AGH, IEiT, Informatyka, II rok, stacjonarne

(Uczelnia, Wydział, kierunek, rok studiów, tryb studiów)

……………………………………………………………………………………………………………………………………..………



(Uczelnia, Wydział, kierunek, rok studiów, tryb studiów)


  1. Ukończyłem/am /nie ukończyłem/łam inne studia*):

………………………………………………………………………………………………...............……………………………

(jeśli tak, należy podać uczelnię, wydział, kierunek, rok ukończenia studiów)
W przypadku przyznania mi stypendium socjalnego, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych będę pobierał świadczenie tylko w:

AGH, IEiT, Informatyka, II rok, stacjonarne

(Uczelnia, Wydział, kierunek, rok studiów, tryb studiów)

………………………………………….

Podpis studenta

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


………………....………………..

data i podpis studenta
*) odpowiednie zakreślić


Kowalski Adam, IEiT, II

(Nazwisko i imię, Wydział, rok studiów)

Wykaz załączników do wniosku o pomoc materialną na rok akademicki 2015/2016

I. Rodzice / opiekunowie:

Lp.

Nazwisko i imię

Rok urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Miejsce pracy lub nauki, ew. – emeryt, rencista, rolnik, dział. gosp., bezrobocie

1.

Kowalski Michał

1974

ojciec

bezrobotny

2.

Kowalska Anna

1974

matka

rolnik

  1. Zaświadczenia z US rodziców

  2. Zaświadczenia z ZUS x 2

  3. Zaświadczenie z UG o gruntach rolnych

  4. Zaświadczenie o świadczeniach rodzinnych

  5. ........................................................

  6. ........................................................

  7. ........................................................

  8. ........................................................

  9. ........................................................

  10. ........................................................

  11. ........................................................

  12. .......................................................

II. Rodzeństwo, inne osoby (współmałżonek, dziecko):

Lp.

Nazwisko i imię

Rok urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Miejsce nauki i/lub pracy, ew. rencista, osoba niepełnospr., rolnik, dział. gosp., bezrobocie

1.

Kowalska Michalina

2000

siostra

liceum

2.

Kowalski Piotr

1995

brat

Politechnika Krakowska

3.













4.













5.













6.
















  1. Zaświadczenia ze szkół

  2. Zaświadczenie z US

  3. oświadczenia

  4. ........................................................

  5. ........................................................

  6. ........................................................

  7. .......................................................

  8. ........................................................

  9. ........................................................

  10. ........................................................

  11. ........................................................

  12. .......................................................

III. Wnioskodawca:

Lp.

Nazwisko i imię

Rok urodz.

1

Kowalski Adam

1995

  1. ........................................................ 3. ........................................................

  2. ........................................................ 4. ........................................................

Przekazuję załączniki wymienione w wykazie Potwierdzam przyjęcie załączników

I/1 - ....., II/1 - ....., III/1 - ..... wg wykazu I/1 - ....., II/1 - ....., III/1 - .....
......................................................................... ..........................................................

(data i podpis studenta) (data i podpis pracownika dziekanatu)

V e r t e !

................................................................................................................................................................................

Załącznik do wniosku o przyznanie pomocy materialnej w roku akademickim 2015/2016

(bez wypełnienia załącznika wniosek o przyznanie pomocy materialnej nie zostanie rozpatrzony)


Dział Spraw Studenckich



Sekcja Wypłat i Rozliczeń Stypendiów

Kowalski Adam, IEiT, II

Nazwisko i imię, Wydział, rok studiów

Proszę o przekazywanie świadczeń stypendialnych na moje konto w PKO BP



(Nazwa i oddział Banku, miejscowość)

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Kraków, dnia …………………….. …………………………………………………………



Podpis studenta


Uwaga: wypełnia pracownik dziekanatu
W dniu .................................... student ............................................................................ został poinformowany osobiście, drogą e-mailową * o konieczności dostarczenia następujących załączników:

  1. ................................................................................................................................

  2. ................................................................................................................................

  3. ...............................................................................................................................

  4. ..............................................................................................................................

  5. ................................................................................................................................

Wymienione załączniki są niezbędne dla rozpatrzenia złożonego wniosku o przyznanie pomocy materialnej.


Termin dostarczenia powyższych załączników, nie powodujący karencji w otrzymywaniu ewentualnych świadczeń upływa w dniu
......................................................................

................................................... ............................................................

Data i podpis pracownika oraz studenta, w przypadku odebrania informacji w dziekanacie.

W dniu ....................................... zostały dostarczone załączniki:1, 2, 3, 4, 5 *

.................................................. (data i podpis pracownika)

*) odpowiednie zakreślić



Uwagi i adnotacje:



Strona z



©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość