Strona główna

Karta leczenia chorego preparatem


Pobieranie 11.87 Kb.
Data17.06.2016
Rozmiar11.87 Kb.

5.06.00.0001458 - Leczenie chorego z ciężką sepsą aktywowanym białkiem C


Załącznik 10b do Zarządzenia Nr 72/2011/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 października 2011 r.



pieczątka szpitala

Karta leczenia chorego preparatem

rekombinowane ludzkie aktywowane białko C

Chory ………………………………………………………………………...

imię i nazwisko
Oddział ………………………………………………………………………...



Kobieta Mężczyzna Wiek Oddz. Woj. NFZ




Nr historii choroby pacjenta PESEL

Data przyjęcia do OIT:


dzień miesiąc rok




Wcześniejszy pobyt (przed OAiIT): Izba Przyjęć Inny Oddział Inny Szpital

Rozpoznanie: Ciężka sepsa (zakażenie + ostra niewydolność narządowa)


    1. Zakażenie (potwierdzone lub podejrzewane) [ TAK ] / [ NIE ]

    2. Ostra niewydolność narządowa:




  1. Układ krążenia [ TAK ] / [ NIE ]

  2. Układ oddechowy [ TAK ] / [ NIE ]

  3. Nerki [ TAK ] / [ NIE ]

  4. Układ metaboliczny [ TAK ] / [ NIE ]

  5. Układ hematologiczny [ TAK ] / [ NIE ]

  6. Choroby towarzyszące (kody ICD-10) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..


Waga ciała (w kg):....................
Wyliczona ilość leku w mg wg wzoru (masa ciała w kg x 24µg x 96 godz.):......................... (z zaokrągleniem do 5 mg)

Data rozpoczęcia podania leku (dd:mm:rrrr)..................................godz.......min......

Data zakończenia podania leku (dd:mm:rrrr).................................godz.......min......
Zastosowane postacie leku

Aktywowane białko C fiolki 5mg-ilość fiolki 20 mg -ilość
Wypis z OAiIT: Zmarł Inny Oddział Inny Szpital Dom

Komentarz, uwagi
…………………………………………………………………………………………...............
……………………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………
Podano zaplanowaną dawkę leku [ TAK] / [ NIE ]

Jeżeli NIE to z jakiego powodu :…........................................................................................................................................

…………………………………………… ............................................................

Pieczątka i podpis Pieczątka i podpis

Ordynatora Oddziału Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie

Anestezjologii i Intensywnej Terapii Anestezjologii i Intensywnej Terapii







©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość