Strona główna

Ministerstwo Obrony Narodowej


Pobieranie 225.04 Kb.
Data18.06.2016
Rozmiar225.04 Kb.

Ministerstwo Obrony Narodowej

Nazwa jednostki sprawozdawczej
ABC” sp. z o. o.

ul. Kowalskiego 1 lok. 1

10-100 Olsztyn

PM-1

ROCZNE

Sprawozdanie o pojazdach i maszynach


za rok 2015

według stanu na dzień 31 grudnia 2015 r.


Adresat:

Wojskowa Komenda Uzupełnień

w Olsztynie

Aleja Warszawska 96

10-702 Olsztyn


Numer identyfikacyjny –

REGON / PESEL *)
REGON: 1234567890

Wysłać do adresata bez pisma przewodniego do dnia:

31.01. 2016 r.

Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienie.

*) – w wypadku nie nadanego numeru REGON, wpisać numer PESEL i niepotrzebne skreślić.

Szanowni Państwo!

Obowiązek przekazywania danych wynika z art. 30 pkt. 3 ustawy z dnia 29 czerwca 1995r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 591 z późn. zm.).

Ministerstwo Obrony Narodowej prosi o rzetelne i terminowe przekazywanie sprawozdań, zapewniając, że dane jednostkowe (dotyczące pojedynczego podmiotu) są chronione tajemnicą statystyczną oraz służbową i będą wykorzystywane na rzecz obronności kraju.

Dział 1. Dane o podmiocie gospodarczym (posiadaczu):

Znajduje się w posiadaniu: …8. . pojazdów samochodowych, …2…. przyczep (naczep), ……. ciągników rolniczych,


…11... maszyn oraz …2…. stanowisk garażowych.
Powierzchnia hali naprawczej pojazdów samochodowych (maszyn) wynosi ...950.... m2, w tym stanowisk kanałowych ...3.....

Stacja paliw o pojemności ...........60000.......... l, w tym etyliny ........20000.......... l, oleju napędowego ....40000…. l,

czynna w godzinach ......06.00-16.00.........

Możliwość jednorazowego pomieszczenia w bazie: ....10..... pojazdów samochodowych, ......12..... maszyn.

Maksymalny promień rozjazdu:

- pojazdów samochodowych do .........500...........km,

- maszyn do ............10.............km.


Dane o właścicielu (dyrektorze, kierowniku):

Nazwisko i imię ………………Kowalski Jan …………………………………………

Adres zamieszkania ……… 08-121 Warszawa, ul. Ładna 1 ………………….…

tel. służbowy ……22/9999999…………tel. domowy …500000000……



Dane o innej uprawnionej osobie:

Nazwisko i imię ………Kowalski Tomasz……………………………………..……..…

Adres zamieszkania …09-900 Warszawa, ul. Kowalskiego 1/1a ……………….…

tel. służbowy …22/8998989……tel. domowy …500000008……


Dyżur po godzinach pracy pełni:

............................Agencja Ochrony „Najlepsza”..........................................



(strażnik, dyspozytor, portier itp.)

Nr tel. ......... 22/8888282.......................................................................



Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z powyższymi dotyczącymi rzeczy ruchomych (nieruchomości) oraz danymi osobowymi – ujętymi w sprawozdaniu i w pełni je akceptuję. Oświadczam, że podane przez mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(na), iż administratorem danych o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz danych osobowych zwartych w niniejszym sprawozdaniu jest Wojskowa Komenda Uzupełnień z siedzibą w Olsztynie przy Al. Warszawskiej 96 i dane te będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2015 r. poz. 827 j.t) oraz ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182). Dane o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz dane osobowe przetwarzane dla celów ewidencji wojskowej w trybie art. 212 i 223a ww. ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku Obrony Rzeczypospolitej Polskiej oraz rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 14 czerwca 2004 r. w sprawie ewidencji wojskowej świadczeń na rzecz obrony (Dz. U. z 2004r. Nr 148, poz. 1556, z późn. zm.).



Oświadczam, że zostałem poinformowany(na) o prawie wglądu do danych i prawie do ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, że dane o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz dane osobowe będą przetwarzane przez WKU.

Olsztyn 10.01.2016 r. Jan Kowalski

......................................... …....................................... .............................................

miejscowość data podpis


Dział 2. Pojazdy i maszyny:

Lp.

Identyfikator według

Numer rejestracyjny

Marka

Typ/model

Rok produkcji

/ data


1-szej rejestracji

Rodzaj

Liczba (szt.)

Jednostka charakteryzująca

ITS

Przeznaczenie

dopuszczalna ładowność*)

(w tonach)



Liczba miejsc*)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10



















SAMOCHODY

9







1
















Samochody osobowe:

2










0301

WY123S

OPEL

Vectra

2001/

16.11.2001






1




5




0306

WD1245

SKODA

Octavia

2012/

20.12.2012






1




5

2
















Autobusy

2










0402

WX124S

AUTOSAN

H-9

1996

26.11.1996



Międzymiastowy

1




41




0403

WJ2578

SETRA

123

2005

21.02.2005



Turystyczny

1




60

3
















Samochody ciężarowe

2










060120a

WY124S

STAR

1142

1997/

27.10.1997



Przewóz ładunków

1

5,6 t

2




0605101

WD125S

VOLVO

FL12

2000/

17.06.2000



Przewóz paliw płynnych

1

12 m3

2

4
















Samochód specjalny

2










07506

WL111

KAMAZ

DS182T

1993/

17.09.1993



Żuraw samochodowy

1

8,6 t

2




07517

WL133

STAR

K407B

1982/

20.05.1982



Koparka samochodowa

1

0,2 m3

2

5
















Ciągniki siodłowe

1










0801

WL127S

MAN

TGX19.440

2008/

01.10.2008






1




2

















































NACZEPY

2







1
















Naczepy ciężarowe

2










1101

WL128S

KRONE

27

2003/

25.07.2003



Przewóz ładunków

1

26,8t







1105101

WU1258

XYZ

123

2004/

21.05.2004



Przewóz paliw płynnych

1

20 m3




















































PRZYCZEPY

2







1
















Przyczepa ciężarowa

1










1302005

WY129S

SANOK

D-50

1997/

25.04.1997



Przewóz mebli

1

4,5 t




2
















Przyczepa ciężarowa rolnicza

1










1501




AUTOSAN

D-55

1999/

12.02.2002



Przyczepa ciężarowa rolnicza skrzynia

1

5 t.




Wartości kolumn (1 – 7; 9 – 10) podaje się w oparciu o dane z dowodu rejestracyjnego pojazdu samochodowego.

Sprawozdanie sporządził:

Tomasz Kowalski

.................................................................. (pieczęć)

(imię i nazwisko, nr telefonu)
tel. 22/4444188 Jan Kowalski

.................................................................. .............................................................

właściciel (dyrektor - kierownik)
Dział 2. Pojazdy i maszyny:

Lp.

Identyfikator według

Numer rejestracyjny

Marka

Typ/model

Rok produkcji

/ data


1-szej rejestracji

Rodzaj

Liczba (szt.)

Jednostka charakteryzująca

ITS

Przeznaczenie

dopuszczalna ładowność*)

(w tonach)



Liczba miejsc*)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10



















MASZYNY

8







1

890102













Koparki kołowe

1
















XYZ

K-406

2001

1-łyżkowe

1

0,4m3




2

893398b













Agregaty prądotwórcze

2

























a) przyczepne

1
















XYZ

123

2003




1

16 KW






















b) przewoźne

1
















XYZ

123

2005




1

20 KW




3
















Sprężarki powietrza

2










893192













a) przyczepne

1
















XYZ

123







1

6 atm.







893193













b) przewoźne

1
















XYZ

123







1

3 atm.


































4
















Wózki transportowe

3










892885

N99 15 000137










a) widłowy spalinowy

2
















NISSAN

123







1

2,5 t













LINDE

456







1

3,0 t.







892886

N9915 000137










b)widłowy elektryczny

1
















STILL

123







1

1,5 t




























































































































Wartości kolumn (1 – 7; 9 – 10) podaje się w oparciu o dane z dowodu rejestracyjnego pojazdu samochodowego.
Sprawozdanie sporządził:
Tomasz Kowalski

.................................................................. (pieczęć)

(imię i nazwisko, nr telefonu)

tel. 22/4444188 Jan Kowalski



.................................................................. .............................................................

właściciel (dyrektor - kierownik)


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość