Strona główna

Prezydent Miasta Zielona Góra ul. Podgórna 22 65-424 Zielona Góra wniosek o dofinansowanie usunięcia azbestu I wyrobów zawierających azbest z terenu miasta Zielona Góra


Pobieranie 13.62 Kb.
Data19.06.2016
Rozmiar13.62 Kb.
Zielona Góra, dnia …………….……..
……………………………

(imię i nazwisko / nazwa podmiotu)

…………………………...

……………………………..

(adres zamieszkania/siedziby)

…………………………….

(nr telefonu)

Prezydent Miasta Zielona Góra

ul. Podgórna 22

65-424 Zielona Góra


WNIOSEK
o dofinansowanie usunięcia azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu

miasta Zielona Góra

1. Lokalizacja wyrobów zawierających azbest:

a) adres nieruchomości……………………………………………………………………………………….….

b) numer ewidencyjny działki………………………………………………………………………………..…..

2. Obiekt, na którym znajdują się wyroby zawierające azbest:

a) budynek mieszkalny jednorodzinny,

b) budynek mieszkalny wielorodzinny,

c) budynek użyteczności publicznej,

d) budynek gospodarczy,

e) budynek garażowy,

f) altana działkowa,

g) inne ………………………….



3. Rodzaj wyrobów zawierających azbest:

a) płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,

b) płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,

c) inne ……………………………………..



4. Zakres przewidywanych prac:

a) demontaż, transport i utylizacja wyrobów zawierających azbest – szacowana ilość ……….……. m2 lub kg

b) transport i utylizacja wyrobów zawierających azbest zgromadzonych na nieruchomości – szacowana ilość ………..….. m2 lub kg

5. Oświadczam, że zostałem poinformowany:


  1. warunkiem realizacji zadania związanego z usuwaniem azbestu i wyrobów zawierających azbest jest uzyskanie dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska w Zielonej Górze na wniosek złożony przez Urząd Miasta Zielona Góra;

  1. zadanie związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Miasta Zielona Góra obejmuje wyłącznie koszty demontażu, załadunku, odbioru, transportu i unieszkodliwiania powyższych wyrobów, nie obejmuje natomiast zakupu i wykonania nowego pokrycia;

  2. jako Właściciel obiektu pokrytego wyrobami zawierającymi azbest jestem zobowiązany do zgłoszenia robót budowlanych, pozwolenia na rozbiórkę, bądź w przypadku obiektu wpisanego do rejestru zabytków uzyskania pozwolenia na wykonanie robót budowlanych w Departamencie Rozwoju Miasta – Biurze Administracji Budowlanej Urzędu Miasta Zielona Góra oraz przedstawienia kopii powyższego zgłoszenia w Biurze Ochrony Środowiska Urzędu Miasta Zielona Góra;

  3. kwota dofinansowania przedsięwzięcia wynosi do 100% jego kosztów kwalifikowanych lecz nie więcej niż 800 zł za 1 Mg (tony) unieszkodliwionych lub zabezpieczonych odpadów zawierających azbest. W przypadku, gdy cena za demontaż, transport i unieszkodliwianie odpadów zawierających azbest przekroczy powyższą kwotę, zobowiązuję pokryć nadwyżkę z własnych środków.

Załączniki:



  1. mapa z zaznaczonym budynkiem (miejscem występowania wyrobów azbestowych);

  2. dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości;

  3. kopia „Informacji o wyrobach zawierających azbest ” według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. z 2011 r. Nr 8, poz. 31);

  4. kopia zgłoszenia robót budowlanych, pozwolenia na rozbiórkę lub pozwolenia na wykonanie robót budowlanych.

.………………………………….



czytelny podpis wnioskodawcy


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość