Strona główna

Skierowanie na badania lekarskie


Pobieranie 27.22 Kb.
Data18.06.2016
Rozmiar27.22 Kb.

……………………………….. ……………………...………, …………………..

(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość) (data)




SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE

(wstępne/okresowe/kontrolne*))

Kierujemy na badanie:

  • Wstępne

  • Okresowe

  • Kontrolne

Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.), kieruję na badania lekarskie:

Pana/Panią*)



(imię i nazwisko)

nr PESEL**)

zamieszkałego/zamieszkałą*)

(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

zatrudnionego/zatrudnioną*) lub podejmującego/podejmującą*) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy

określenie stanowiska/stanowisk*) pracy***)

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy, czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach – należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia****):



  1. Czynniki fizyczne:

  • hałas czas narażenia………….pomiary……………….

    • ultradźwięki czas narażenia………….pomiary……………….

    • wibracja miejscowa czas narażenia………….pomiary……………….

    • wibracja ogólna czas narażenia………….pomiary……………….

    • promieniowanie jonizujące: kat. B czas narażenia………….pomiary……………….

    • promieniowanie jonizujące: kat. A czas narażenia………….pomiary……………….

    • promieniowanie i pole elektromagnetyczne czas narażenia………….pomiary……………….

    • promieniowanie nadfioletowe czas narażenia………….pomiary……………….

    • promieniowanie podczerwone czas narażenia………….pomiary……………….

    • promieniowanie laserowe czas narażenia………….pomiary……………….

    • obsługa monitora ekranowego czas narażenia………….pomiary……………….

    • niedostateczne oświetlenie czas narażenia………….pomiary……………….

    • nadmierne oświetlenie czas narażenia………….pomiary……………….

    • mikroklimat gorący czas narażenia………….pomiary……………….

    • mikroklimat zimny czas narażenia………….pomiary……………….

    • zmienne warunki atmosferyczne czas narażenia………….pomiary……………….

    • zwiększone lub obniżone ciśnienie atmosfer. czas narażenia………….pomiary……………….



  1. Pyły:

  • wymienić jaki……………………………………. czas narażenia………….pomiary……………….

  • wymienić jaki……………………………………. czas narażenia………….pomiary……………….

  • wymienić jaki……………………………………. czas narażenia………….pomiary……………….



  1. Czynniki chemiczne:

  • wymienić jakie……………………………………. czas narażenia………….pomiary……………….

  • wymienić jakie……………………………………. czas narażenia………….pomiary……………….

  • wymienić jakie……………………………………. czas narażenia………….pomiary……………….



  1. Czynniki biologiczne:

  • wirus zapalenia wątroby typ B (HBV)……………………………………………………………………

  • wirus zapalenia wątroby typ C (HCV)……………………………………………………………………

  • ludzki wirus niedoboru odporności nabytej (HIV)……………………………………………………….

  • pałeczki Brucella abortus bovis…………………………………………………………………………...

  • promieniowce termofilne, grzyby pleśniowe i inne o działaniu uczulającym……………………………

  • inne szkodliwe czynniki biologiczne……………………………………………………………………..



  1. Inne czynniki, w tym niebezpieczne:

  • niekorzystne czynniki psychospołeczne

    • stały duży dopływ informacji i gotowości do odpowiedzi

    • stanowisko decyzyjne i związane z odpowiedzialnością

    • narażenie życia

    • monotonia pracy

  • kierowanie pojazdem w ramach obowiązków służbowych kat. ……

  • kierowca pojazdu uprzywilejowanego kat. ……

  • kierowca samochodu kat. …….

    • zaś. Dla Pracodawcy

    • zaś. dla Wydziału Komunikacji

  • praca z bronią

  • praca wymagająca pełnej sprawności psychoruchowej

    • rodzaj …………………………………………………………………….

  • praca na wysokości

    • do 3 metrów

    • powyżej 3 metrów

    • praca na masztach/wieżach

  • praca w wykopach (doły, rowy)

    • do 3 metrów

    • powyżej 3 metrów

  • praca zmianowa …………………………………………………………………………………………

  • praca fizyczna ……………………………………………………………………………………………

  • praca w wymuszonej pozycji

  • praca w słuchawkach

  • praca wymagająca ruchów monotypowych kończyn

  • praca wymagająca stałego i długotrwałego wysiłku głosowego

  • inne ……………………………………………………………………………………………………….

Ł

ączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu:



………………………………….

(podpis pracodawcy)

Objaśnienia:



*)

Niepotrzebne skreślić.

**)

W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy – data urodzenia.

***)

Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.

****)

Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:

  1. wydane na podstawie:

  1. art. 222 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,

  2. art. 2221 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych,

  3. art. 227 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,

  4. art. 228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia
    w środowisku pracy,

  5. art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2014 r. poz. 1512) dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego;

  1. załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r.
    w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych
    w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm.)


Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość