Trudności związane z prowadzeniem badań klinicznych leków u dzieci



Pobieranie 15.29 Kb.
Data19.06.2016
Rozmiar15.29 Kb.
[Artykuł redakcyjny]
Trudności związane z prowadzeniem badań klinicznych leków u dzieci
Shlomo Shinnar, MD, PhD; John M. Pellock, MD
Z: Departments of Neurology, Pediatrics and the Epilepsy Management Center (dr Shinnar), Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY; and the Departments of Neurology and Pediatrics (dr Pellock), Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA

Oświadczenie: Dr Shinnar otrzymywał granty/wsparcie finansowe badań na kwotę ponad 10000$ (wypłacane dla Montefiore Medical Center) od GlaxoSmithKline and Xcel Pharmaceuticals. Otrzymywał również wynagrodzenie (jako konsultant lub w formie honorariów za wystąpienia) od firm: Abbott Laboratories, Cephalon, Inc., Eisai, Elan Pharmaceuticals, GlaxoSmithKline, MedPointe, Ovation, Questcor, Schwartz Pharma, UCB Pharmaceuticals, Inc., Valeant oraz Xcel Pharmaceuticals (tylko w przypadku Xcel/Valeant Pharmaceuticals dochód przekroczył 10000$). Dr Shinnar nie posiada tytułów własności, akcji ani innych form własności w żadnej z tych firm.



Dr Pellock otrzymywał granty/wsparcie finansowe badań na kwotę ponad 10000$ od Abbott Laboratories, Accorda, AstraZeneca, Aventis, CoSensys, Eisai, GlaxoSmithKline, MedPointe, Novartis, Ortho McNeil Johnson & Johnson, Ovation, Pfizer, Questcor, Schwartz Pharma, UCB Pharmaceuticals, Inc. oraz Valeant. Otrzymywał również wynagrodzenie (jako konsultant lub w formie honorariów za wystąpienia) od wszystkich wymienionych powyżej firm oraz od Cephalon, Eli Lilly and Company oraz Marinus Pharmaceuticals. Wszystkie granty, wsparcie finansowe badań i honoraria są wypłacane na konto Virginia Commonwealth University lub na konto planu praktyki lekarskiej (MCV Physicians). Dr Pellock nie posiada tytułów własności, akcji ani innych form własności w żadnej z tych firm.
Korespondencję i prośby o przedruki oryginału kierować do: Shlomo Shinnar, MD, PhD, Epilepsy Management Center, Montefiore Clinical Center, 111 E. 210th St., Bronx, NY 10467; e-mail: sshinnar@aol.com
Patrz również strona 1370 wydania oryginalnego
Dzieci nie są małymi dorosłymi. Ta często powtarzana mantra ma nam uświadomić, że w badaniach bezpieczeństwa stosowania i skuteczności oraz farmakokinetyki leków u dzieci nie wystarczy po prostu ekstrapolować dane pochodzące z badań u dorosłych. Jest to stanowisko American Academy of Pediatrics. Ponadto Food and Drug Administration (FDA) wyraża zgodę na stosowanie leku w oparciu o populację, w której lek został przebadany. W napadach częściowych u starszych dzieci zakładamy zwykle, że leki skuteczne u dorosłych z napadami częściowymi będą również skuteczne u dzieci, chociaż bezpieczeństwo stosowania i farmakokinetyka mogą się różnić, jak zauważono to na konferencji uzgodnień National Institute of Neurologic Disorders and Stroke dotyczącej opracowywania nowych leków przeciwpadaczkowych (LPP) u dzieci.1 U noworodków i niemowląt nie można przyjmować takich założeń.1,2 Nadal, mimo finansowych zachęt dla firm farmaceutycznych w postaci dodatkowego okresu wyłączności patentu na dany produkt, niewiele jest leków (a w szczególności mało LPP), które mają wskazania u dzieci, a szczególnie u niemowląt i małych dzieci. Badanie dotyczące okskarbazepiny u bardzo małych dzieci przeprowadzone przez Piña-Garza i wsp.3 i opublikowane w bieżącym numerze Neurology jest mile widzianym uzupełnieniem i obrazuje wiele korzyści, ale i trudności związanych z przeprowadzaniem badań lekowych u dzieci.
Dlaczego u dzieci wykonano tak niewiele dobrej jakości badań klinicznych z randomizacją, dotyczących nowszych LPP? Historycznie rzecz biorąc, nowsze LPP były badane przede wszystkim u dorosłych mężczyzn. Niedawne orzeczenia FDA i NIH oraz zwiększona wrażliwość lokalnych instytucji nadzorujących dają podstawę do włączania do badań zarówno mniejszości etnicznych jak i kobiet w wieku rozrodczym, które uprzednio były wykluczane lub niedostatecznie reprezentowane w badaniach lekowych. Wątpliwości prawne i etyczne generalnie wykluczały jednak udział dzieci w badaniach leków, których skuteczność i bezpieczeństwo stosowania nie były dowiedzione. W odniesieniu do leków, które nie są dotychczas zaakceptowane i sprzedawane, jedyną metodą ich otrzymania jest uczestnictwo w badaniach klinicznych. Niezależnie od tego, czy dziecko zażywa aktywny lek czy placebo, lek zwykle jest udostępniany w rozszerzonej fazie badań, prowadzonej w warunkach otwartej próby. Daje to potencjalną korzyść, kluczowy wymóg w badaniach u dzieci, w których ryzyko jest większe niż minimalne. Jeżeli jednak lek jest zaakceptowany do stosowania u osób dorosłych, istnieją duże bariery dla wykonywania badań u dzieci. Lekarze mogą w otwarty sposób przepisywać te LPP dzieciom, zwłaszcza tym, u których napady nie reagują na podawanie innych leków. Wąsko wyspecjalizowani pediatrzy, w tym neurolodzy dziecięcy, przywykli do funkcjonowania w środowisku, w którym tylko nieliczne spośród używanych przez nich leków zostały przebadane u dzieci. Ponadto ze zrozumiałych względów rodzice są niechętni włączaniu własnych dzieci do badań, jeżeli lek, nawet bez badań dotyczących swoiście jego skuteczności i bezpieczeństwa, może być uzyskany na podstawie recepty.
W konsekwencji tylko nieliczne leki przebadano w populacji młodszych dzieci. Nawet leki badane u dzieci w leczeniu zespołów takich jak zespół Lennoxa i Gastauta były podawane tylko dzieciom mającym ponad dwa lata.4,5 Godnym zauważenia wyjątkiem były napady zgięciowe niemowląt, zespół występujący wyłącznie u młodszych dzieci i wymagający swoistego leczenia. W odniesieniu do tego zespołu dostępne są dobrze zaprojektowane badania z randomizacją, które pozwalają na tworzenie zaleceń dotyczących leczenia.6 American Academy of Neurology wydała ostatnio praktyczne zalecenia dotyczące stosowania nowych LPP zarówno w padaczce lekoopornej4 jak i w świeżo rozpoznanej5 u dorosłych i u dzieci. Dowody na skuteczność leków u dzieci mających ponad dwa lata dostępne były albo na podstawie badań klinicznych albo na podstawie udowodnionej skuteczności w populacji starszej. Istnieje niewiele danych dotyczących dzieci mających dwa lata lub młodszych, u których takie ekstrapolacje mogą być nietrafne.1,4,5 Warto zauważyć, że pierwsze dwa lata życia cechują się największą zapadalnością na świeżo rozpoznaną padaczkę i obejmują wiele zespołów unikalnych dla tej grupy wiekowej.
Badanie dotyczące okskarbazepiny, przeprowadzone przez Piña-Garza i wsp.3 i opublikowane w bieżącym numerze Neurology wykazuje, że możliwe jest przeprowadzanie badań lekowych z randomizacją nawet u bardzo małych dzieci. Dzięki protokołowi obejmującemu podawanie małych lub dużych dawek odniesiono się do obaw rodziców dotyczących stosowania placebo lub doboru leków. Chociaż protokół taki wymaga większej wielkości próby w porównaniu z wykorzystaniem grupy kontrolnej otrzymującej placebo, to stanowi odpowiedź na obawy rodziców i instytucji nadzorujących, dotyczących stosowania placebo u dzieci z napadami padaczkowymi. Inną mocną stroną badania było wykorzystanie monitorowania wideo-EEG do rejestracji napadów w okresie wyjściowym i podczas leczenia okskarbazepiną. Napady u małych dzieci mogą być trudne do rozpoznania i sklasyfikowania.7 Zastosowanie monitorowania wideo-EEG umożliwiło również zamaskowanie sposobu leczenia przed osobą oceniającą EEG. Wykorzystanie wideo-EEG było możliwe dzięki dużej częstości napadów u dzieci z lekooporną padaczką, co oznacza, że do uzyskania niezbędnych danych dotyczących skuteczności wystarczający był względnie krótki czas monitorowania wideo-EEG.
Chociaż badanie zakończyło się pomyślnie, to jednak wskazuje ono na trudności związane z prowadzeniem takich badań. Aby osiągnąć wymaganą liczbę badanych, konieczne było zaangażowanie 30 ośrodków, w tym wielu poza Stanami Zjednoczonymi. Duża liczba ośrodków koniecznych do przeprowadzenia badania klinicznego dotyczącego względnie częstego schorzenia, jakim jest padaczka u dzieci, mówi o trudnościach w rekrutacji pacjentów, nawet do takiego badania, w którym jedyną zmienną poddaną randomizacji jest dawka leku. Ponadto, z powodów które pozostają niejasne, badania nie przeprowadzono metodą ślepej próby i dlatego wprowadzono dodatkowe źródło błędu w ocenie mniej nasilonych działań niepożądanych, takich jak nieukładowe zawroty głowy i senność.
Mimo tych wszystkich zastrzeżeń, końcowym przesłaniem tego badania jest fakt, że takie ostrożnie prowadzone badania lekowe u dzieci są możliwe do wykonania. W niektórych rzadkich dziecięcych zespołach padaczkowych, w których mało prawdopodobne jest włączenie do badania z randomizacją wystarczającej liczby pacjentów, konieczne może być inne podejście. Nie dotyczy to jednak częstszych rodzajów napadów i zespołów padaczkowych. Dla klinicystów, którzy leczą dzieci chore na padaczkę, ważne są dobrze zaprojektowane badania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leków. Badania prowadzone nad okskarbazepiną obecnie rozciągają się na populację od niemowląt do osób dorosłych i obejmują zarówno monoterapię8 jak i leczenie uzupełniające. Optymalne leczenie dzieci, a szczególnie niemowląt, wymaga dostępu do danych tej samej jakości jak dotyczących dorosłych i nie powinno być ekstrapolacją danych dotyczących dorosłych.
Piśmiennictwo




©snauka.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna
Komunikat prasowy
przedmiotu zamówienia
najkorzystniejszej oferty
Informacja prasowa
wyborze najkorzystniejszej
warunków zamówienia
istotnych warunków
sprawie powołania
Regulamin konkursu
udzielenie zamówienia
przetargu nieograniczonego
zamówienia publicznego
Nazwa przedmiotu
Specyfikacja istotnych
modułu kształcenia
Rozporządzenie komisji
studia stacjonarne
wyborze oferty
Zapytanie ofertowe
Szkolny zestaw
Ochrony rodowiska
ramach projektu
prasowy posiedzenie
trybie przetargu
obwodowych komisji
zagospodarowania przestrzennego
komisji wyborczych
komisji wyborczej
Program konferencji
Wymagania edukacyjne
Lista kandydatów
szkoły podstawowej
która odbyła
Województwa ląskiego
Decyzja komisji
przedmiotu modułu
poszczególne oceny
Sylabus przedmiotu
szkół podstawowych
semestr letni
Postanowienia ogólne
przedsi biorców
produktu leczniczego
Karta przedmiotu
Scenariusz lekcji
Lista uczestników
Program nauczania
Projekt współfinansowany
Informacje ogólne
biblioteka wojewódzka
semestr zimowy