Strona główna

Uchwała Nr /06 Sejmiku Województwa Kujawsko – Pomorskiego z dnia w sprawie przyjęcia programu pn. „Regionalny Program Wczesnego Wykrywania Nowotworów Skóry”


Pobieranie 86.99 Kb.
Data20.06.2016
Rozmiar86.99 Kb.
Druk nr 129 / 06

Projekt Zarządu Województwa

z dnia 24 sierpnia 2006 roku

Uchwała Nr ......../06

Sejmiku Województwa Kujawsko – Pomorskiego

z dnia ………………..

w sprawie przyjęcia programu pn. „Regionalny Program Wczesnego Wykrywania Nowotworów Skóry”

Na podstawie art. 18 pkt 2 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz.U. Nr 142 poz. 1590 z późn. zm.), art. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.), uchwały Sejmiku Województwa Kujawsko- Pomorskiego Nr 421/2000 z dnia 12 czerwca 2000 r. w sprawie przyjęcia wieloletniego programu pn. „ Województwo Promujące Zdrowie”, uchwały Sejmiku Województwa Kujawsko- Pomorskiego Nr 625/2001 z dnia 28 maja 2001 r. w sprawie przyjęcia „Strategii Polityki zdrowotnej Województwa Kujawsko – Pomorskiego”


uchwala się, co następuje:

§1
Przyjmuje się program zdrowotny pn. „Regionalny Program Wczesnego Wykrywania Nowotworów Skóry” będący załącznikiem niniejszej uchwały.
§2
Wykonanie uchwały powierza się Zarządowi Województwa.

§3
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
UZASADNIENIE

W województwie kujawsko-pomorskim w latach 1992-2001 na nowotwory skóry zachorowało 2481 osób, w tym 1250 mężczyzn i 1231 kobiet. Na czerniaka natomiast zachorowały 632 osoby, w tym 327 mężczyzn i 305 kobiet. Na przestrzeni lat 2000-2002 r. w woj.kujawsko-pomorskim obserwujemy wzrost liczby zachorowań na czerniaka skóry oraz na inne nowotwory złośliwe skóry. Częstość występowania czerniaka wzrasta gwałtownie głównie w populacjach pochodzenia europejskiego. Obserwuje się wyraźny wzrost nowotworów skóry w ciągu ostatnich dekad, tempo tego wzrostu określane jest na 9-10% .

Departament Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego we współpracy z Katedrą i Kliniką Dermatologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U Nr 210 z późn. zm.) przygotował program zdrowotny pn. „Regionalny Program Wczesnego Wykrywania Nowotworów Skóry”.

Program przyczyni się do zwiększenia wczesnej wykrywalności nowotworów skóry, co da szansę całkowitego wyleczenia oraz do zwiększenia świadomości zdrowotnej mieszkańców województwa w zakresie nowotworów skóry i odpowiedniego zabezpieczania jej przed promieniowaniem słonecznym. Program pozwoli również obniżyć koszty związane z leczeniem nowotworów skóry. Przedmiotem projektu są działania edukacyjne i badania przesiewowe. Program ten ma zasięg regionalny i będzie realizowany we współpracy z samorządami terytorialnymi. Koordynatorem programu jest prof. dr hab. n. med. Waldemar Placek – kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, konsultant krajowy w dziedzinie dermatologii.

Przewidywany koszt realizacji projektu w roku 2007 wynosi 91.350 zł, z czego z budżetu województwa pokryty zostanie zakup aparatury medycznej niezbędnej do realizacji programu na kwotę 78.600 zł. Szczegółowy harmonogram i budżet opracowany będzie na jeden rok kalendarzowy do 31 sierpnia każdego roku poprzedzającego realizację.

Do zadań samorządu województwa należy opracowywanie i realizacja programów zdrowotnych po konsultacjach z gminami i powiatami o czym mówi art. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.). Program konsultowany był z gminami i powiatami podczas spotkania warsztatowego „Rozwiązywanie Problemów dla Poprawy Zdrowia Mieszkańców Regionu – Inicjatywa Kujawsko- Pomorska” które odbyło się w dniach 5-7 czerwca 2006 r. W dniu 04. 07. 2006 r. w Urzędzie Marszałkowskim odbyło się również spotkanie konsultacyjne z przedstawicielami samorządów, które wyrażą wolę realizacji programu. Program ma charakter wieloletni i jest otwarty dla wszystkich samorządów, które wyrażą wolę realizacji.

W związku z powyższym zasadne jest przyjęcie i wdrożenie w/w programu który przyczyni się do poprawy zdrowia i jakości życia mieszkańców regionu.

Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko - Pomorskiego

Regionalny Program

Wczesnego Wykrywania Nowotworów Skóry



Departament Zdrowia, 2006 r.

Tło problemu:

Nowotwory skóry to poważny problem zdrowotny występujący coraz częściej w Europie i na świecie. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że ryzyko rozwoju raka skóry dotyczy jednego na pięciu mieszkańców. W Europie zapadalność na czerniaka skóry zmniejsza się w kierunku południowym, co wynika z ciemniejszego koloru skóry mieszkańców basenu Morza Śródziemnego. Każdego roku w samej tylko Belgii notuje się około 1000 nowych przypadków czerniaka i od 15 000 -20 000 nowych zachorowań na raka podstawnokomórkowego(BCC) i kolczystokomórkowego(SCC). Największą zachorowalność na czerniaka w Europie stwierdza się w Norwegii. Z roku na rok wzrasta częstość występowania czerniaka i innych nowotworów skóry ( non melanoma skin cancer-NMSC). Częstość występowania czerniaka wzrasta gwałtownie głównie w populacjach pochodzenia europejskiego. Obserwuje się wyraźny wzrost nowotworów skóry w ciągu ostatnich dekad, tempo tego wzrostu określane jest na 9-10% .

Głównym czynnikiem prowadzącym do powstania czerniaka i innych nowotworów skóry jest podatność genetyczna i osobnicza człowieka. Wg Fitzpatricka wyróżniamy

VI fototypów skóry . Najbardziej narażeni na powstanie nowotworów skóry są osoby z I i II fototypem, ponadto osoby ze zwiększoną ilością feomelaniny lub małą ilością eumelaniny.

Spośród czynników środowiskowych największą rolę w powstawaniu czerniaka i innych nowotworów skóry odgrywa promieniowanie ultrafioletowe. Czynnikami zwiększającymi ryzyko( ponad 5 krotnie) wystąpienia czerniaka jest ilość znamion atypowych ( powyżej 5), ilość znamion barwnikowych( powyżej 100), osobniczy lub rodzinny wywiad w kierunku melanoma oraz oparzenia słoneczne w dzieciństwie. Innym ważnym czynnikiem kancerogennym raków skóry są infekcje wirusem onkogennym brodawczaka ludzkiego (HPV). W ostatnich latach z roku na rok obserwuje się wzrost zachorowań na brodawczaka i kłykcinę.

Epidemiologia w województwie kujawsko-pomorskim:

W województwie kujawsko-pomorskim w latach 1992-2001 na NMSC zachorowało 2481 osób, w tym 1250 mężczyzn i 1231 kobiet. Na czerniaka natomiast zachorowały 632 osoby, w tym 327 mężczyzn i 305 kobiet. Na przestrzeni lat 2000-2002 r. w woj.kujawsko-pomorskim obserwujemy wzrost liczby zachorowań na czerniaka skóry oraz na inne nowotwory złośliwe skóry.



Tab. 1. Zachorowania na czerniaka i inne nowotwory skóry u kobiet w latach 2000-2002

w woj. kujawsko-pomorskim






2000 rok

2001 rok

2002 rok

Czerniak skóry

49

29

61

Inne nowotwory złośliwe skóry

144

133

168

Łącznie

193

162

229


źródło: Mierzwa T.: Zachorowania na nowotwory złośliwe w woj. kujawsko-pomorskim
Tab. 2. Zachorowania na czerniaka i inne nowotwory skóry u mężczyzn w latach 2000-2002 w woj. kujawsko-pomorskim




2000 rok

2001 rok

2002 rok

Czerniak skóry

34

42

54

Inne nowotwory złośliwe skóry

107

157

170

Łącznie

141

199

224

źródło: MierzwaT.: Zachorowania na nowotwory złośliwe w woj. kujawsko-pomorskim
Klinika i przebieg nowotworów skóry:
Przyjmuje się, że raki skóry stanowią 8-10% wszystkich nowotworów złośliwych, z czego 70-80% to raki podstawnokomórkowe (BCC), natomiast ok.20% to raki kolczystkomórkowe (SCC).

Rak podstawnokomórkowy (BCC) stanowi 70-80% zmian nowotworowych zlokalizowanych na skórze. Jest rakiem o miejscowej złośliwości, tzn. cechuje się powolnym przebiegiem, naciekając podłoże może wywołać zniszczenie tkanek otoczenia, przerzuty występują rzadko. Nabłoniaki zwykle umiejscowione są na skórze twarzy- głownie na czole, w okolicach oczodołów, nosa i policzków oraz na wardze górnej. Rzadziej mogą występować na skórze pleców, napletka i spojenia łonowego, na kończynach górnych lub dolnych. Częściej występują w wieku podeszłym, a tylko wyjątkowo spotyka się je u dzieci- są to zazwyczaj nabłoniaki znamionowe

( naevobasalioma).

Główne przyczyny jego powstawania to:


- promieniowanie UVB I UVA
- substancje karcynogenne ( arsen, etc.)
- promieniowanie jonizujące
- przewlekłe uszkodzenia skóry
- czynniki genetyczne (mutacja genu PTCH- (Gorlin-Goltz syndrom), p53-mutacja)
- czynniki biologiczne – infekcje kancerogennymi typami wirusów brodawczaka ludzkiego (HPV)

Rak kolczystokomórkowy (SCC) jest nowotworem znacznie rzadziej występującym niż rak podstawnokomórkwy. Ocenia się, że stanowi ok. 20% nowotworów skóry. Cechuje się szybkim wzrostem i dużą złośliwością wykazując skłonność do naciekania podłoża

i szerzenia się drogą przerzutów .

Większość SCC wywodzi się ze zmian przedrakowych ( zwłaszcza rogowacenia słonecznego), dlatego ich obraz kliniczny rzadko wykazuje wyraźne cechy swoiste.

Do objawów niepokojących należy zaliczyć: gwałtowny wzrost masy guza, stwardnienie, tworzenie się owrzodzeń oraz krwawienia. Najczęściej występującym stanem przednowotworowym jest rogowacenie słoneczne ( AK) i ocenia się, że dotyczyć ono może około 50% populacji powyżej 40 r.ż. Ryzyko transformacji nowotworowej szacowane jest na 6-25% w przypadku raka kolczystokomórkowego, rzadziej nabłoniaka podstawnokomórkowego. Rogowacenie słoneczne to złuszczające, nadmiernie rogowaciejące zmiany skóry okolic poddawanych przez lata ekspozycji na promieniowanie słoneczne. Występuje najczęściej u osób starszych o jasnej karnacji (Fitzpatrick I-II) narażonych na promieniowanie słoneczne: rolników, marynarzy, sportowców, wielbicieli opalania. Coraz częściej cechy rogowacenia słonecznego spotyka się u osób młodych nadużywających kąpieli słonecznych w naturze, solariów, nie stosujących się do zalecanych zasad fotoprotekcji .

Inne stany przedrakowe to:


- róg skórny
- rogowacenie arsenowe
- rogowacenie smołowcowe
- rogowacenie białe
- uszkodzenie rentgenowskie skóry
- skóra pergaminowa i barwnikowa

Melanoma malignum( MM ) aż w 90% rozwija się w skórze. Może rozwinąć się ponadto na błonach śluzowych, w gałce ocznej i w oponach mózgu. MM może powstać w obrębie: znamion barwnikowych, głównie nieowłosionych, a szczególnie w obrębie wrodzonego znamienia olbrzymiego, złośliwych plam soczewicowatych; znamienia łączącego, znamienia mieszanego, skórno-naskórkowego oraz bardzo rzadko może rozwinąć się ze znamienia błękitnego. Czerniak może powstać również ze skóry niezmienionej.

Rokowanie w czerniaku zależy od odmiany klinicznej, głębokości naciekania skóry oraz grubości zmiany. Mimo, iż na ryzyko powstania przerzutów wpływają takie czynniki

jak: wiek, płeć chorego oraz umiejscowienie zmiany, to uważa się, że najistotniejszym czynnikiem rokowniczym jest określenie grubości zmiany. Najczęstszy z czerniaków

( 60-70%) to czerniak szerzący się powierzchownie (SSM), powstaje on głównie ze znamion barwnikowych, najczęściej dysplastycznych. Czerniak guzkowy to najcięższa postać, występuje w 10-30% . Plama soczewicowata złośliwa( lentigo maligna melanoma, LMM) jest rzadką postacią czerniaka ( 4-10%), która występuje u osób w wieku podeszłym, zwłaszcza w obrębie twarzy i szyi. LMM jest indukowana stałym, wieloletnim napromienianiem skóry światłem słonecznym. Czerniak akralny ( ALM), występuje w obrębie rąk i stóp, stanowiąc od 2-8% wszystkich czerniaków skóry.

Strategie zapobiegania nowotworom skóry:

We wczesnym okresie wzrostu, szybko rozpoznany i prawidłowo leczony czerniak może być wyleczalny. Przeżycie 5-letnie w czerniaku wczesnym ( o grubości do 0,75 mm ) wynosi około 100%. W Polsce świadomość onkologiczna społeczeństwa odnośnie wczesnego wykrywania czerniaka jest niewystarczająca. Większość chorych zgłasza się do leczenia już z zaawansowanym czerniakiem. Ze względu na fakt, że narażenie na promieniowanie słoneczne jest najważniejszym czynnikiem w etiopatogenezie czerniaka i innych nowotworów skóry, głównym celem prewencji pierwotnego raka skóry jest ograniczenie ekspozycji na UV, które powinno polegać na stosowaniu preparatów z filtrami przeciwsłonecznymi( sunscreens), ubrań ochronnych, ograniczeniu czasu spędzonego na wolnym powietrzu w godzinach największego nasłonecznienia i przebywaniu w cieniu. Istotnym przesłaniem edukacyjnym jest uświadomienie pacjentom potrzeby szybkiego zgłaszania się do lekarza celem konsultacji nowopowstałych, podejrzanych lub zmieniających się zmian barwnikowych.

Obecnie za istotne w prewencji czerniaka i innych nowotworów skóry uważa się

rozpowszechnienie wśród społeczeństw mody na ochronę przeciwsłoneczną, unikanie intensywnych ekspozycji słonecznych, stosowanie kremów z filtrami oraz systematyczna kontrola znamion zarówno przez samego pacjenta, jak i lekarza. Niemniej ważne jest wyleczenie brodawek skóry i kłykcin kończystych w fazie łagodnej przed transformacją złośliwą. Bardzo ważną rolę odgrywa tutaj odpowiedni sprzęt, potrzebny do diagnostyki. Dermatoskopia i wideodermatoskopia pozwalają ocenić niepokojące zmiany ( skala ABCD), dermatoskopia jest nieinwazyjną metodą diagnostyczną polegającą na wykorzystaniu optycznych technik powiększania. Pozwala różnicować zmianę łagodną ze zmianą złośliwą, barwnikową z niebarwnikową oraz pozwala odróżnić czerniaka od łagodnej zmiany barwnikowej. Badanie dermatoskopowe może służyć również do diagnostyki różnicowej zmian naczyniowych, takich jak naczyniak włośniczkowy( angioma capillare) czy ziarniniak naczyniowy( granuloma teleangiectodes), które swoim obrazem klinicznym budzą podejrzenie melanoma malignum.



Dzięki wideodermatoskopii można dokonać dokładniejszej analizy niepokojącej zmiany barwnikowej i dodatkowo możemy monitorować je za pomocą „map zmian barwnikowych” wykonanych danemu pacjentowi i odtwarzać je przy kolejnej wizycie u dermatologa w celu ich stałej kontroli.
Cele programu:

  1. Zwiększenie wczesnej wykrywalności nowotworów skóry, stanów przedrakowych

  2. Zwiększenie świadomości zdrowotnej mieszkańców województwa w zakresie nowotworów skóry i odpowiedniego zabezpieczania jej przed promieniowaniem słonecznym i infekcjami HPV

  3. Wyleczenie infekcji HPV przed transformacją złośliwą

Wskaźniki osiągnięcia celów:

  1. Liczba przebadanych osób

  2. Liczba wcześnie wykrytych zmian

  3. Liczba osób zgłaszających się na dalsza diagnostykę i leczenie do Katedry i kliniki Dermatologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

  4. Liczba osób uczestniczących w edukacji

  1. Liczba osób wyleczonych z infekcji HPV ↓

Populacja objęta programem w roku 2007:

Populacja

Liczba

Mieszkańcy miasta Chełmna

360

Mieszkańcy gminy Grudziądz

360

Mieszkańcy powiatu żnińskiego

180

Mieszkańcy gminy Stolno

180

Mieszkańcy gminy Lisewo

180

Mieszkańcy gminy Kijewo Królewskie

180

Mieszkańcy gminy Chełmno

180

Mieszkańcy gminy Papowo Biskupie

180

Mieszkańcy gminy Unisław

180

Mieszkańcy Gminy Golub - Dobrzyń

360

Mieszkańcy Powiatu Nakielskiego

360

Mieszkańcy Powiatu Gol. - Dobrzyńskiego

360

Razem:

3060

Czas realizacji programu:

Program ma charakter wieloletni, realizowany będzie w latach 2007-2011 z możliwością kontynuacji w latach kolejnych. Szczegółowy harmonogram opracowywany będzie na jeden rok kalendarzowy, w terminie do 31 sierpnia każdego roku poprzedzającego realizację.



Działania i harmonogram realizacji na rok 2007:

Zadanie

Termin realizacji

Odpowiedzialny

Zakup sprzętu

Styczeń – luty 2007

Departament Zdrowia

Szkolenie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej

Luty – marzec 2007

koordynator

Organizacja akcji profilaktycznych

Marzec 2007 r.

koordynator

Akcja profilaktyczna dla mieszkańców powiatu żnińskiego

Kwiecień 2007 r.

Starostwo Powiatowe w Żninie, koordynator

Akcja profilaktyczna dla mieszkańców miasta Grudziądza

Maj 2007 r.

Urząd Miasta Grudziądza, koordynator

Akcja profilaktyczna dla miasta Chełmna

Czerwiec 2007 r.

Urząd Miasta Chełmna, koordynator

Akcja profilaktyczna dla mieszkańców gminy Stolno

Czerwiec 2007 r.

Urząd Gminy Stolno , koordynator

Akcja profilaktyczna dla mieszkańców gminy Lisewo

Lipiec 2007 r.

Urząd gminy Lisewo, koordynator

Akcja profilaktyczna dla mieszkańców gminy Kijewo Królewskie

Lipiec 2007 r.

Urząd Gminy Kijewo Królewskie, koordynator

Akcja profilaktyczna dla mieszkańców gminy Chełmno

Sierpień 2007 r.

Urząd Gminy Chełmno, koordynator

Akcja profilaktyczna dla mieszkańców gminy Papowo Biskupie

Sierpień 2007 r.

Urząd gminy Papowo Biskupie, koordynator

Akcja profilaktyczna dla mieszkańców gminy Unisław

Wrzesień 2007 r.

Urząd Gminy Unisław, koordynator

Akcja profilaktyczna dla mieszkańców gminy Golub – Dobrzyń

Wrzesień 2007 r.

Urząd gminy Golub – Dobrzyń, koordynator

Akcja profilaktyczna dla mieszkańców powiatu Golub – Dobrzyń




Starostwo Powiatowe, koordynator

Akcja profilaktyczna dla mieszkańców powiatu nakielskiego

Październik 2007 r.

Starostwo Powiatowe w Nakle, koordynator

Monitoring i nadzór merytoryczny

Cały rok

koordynator

Ocena

Październik/ listopad 2007 r.

Departament Zdrowia

Promocja i reklama programu

Marzec – wrzesień 2007 r.

Wszystkie samorządy

Ustalenie harmonogramu na rok 2008

Sierpień 2008 r.

Departament zdrowia, koordynator

Budżet na rok 2007:

1. Sprzęt potrzebny do przeprowadzenia akcji:

  • wideodermatoskop- cena ok. 63 000

  • dermatoskopy (ilość od 4 do 5) - cena jednostkowa 3900 zł, przy zakupie 4 i większej ilości upust 15%

wersja minimalna 3900 x 4 = 15 600-15% = 13 260

wersja optymalna 3900 x 5 = 19 500 – 15% = 16 575 zł



  • olejki immersyjne( do dermatoskopów), rękawiczki jednorazowego użytku- 600 zł

ŁĄCZNA KWOTA: 78 600 ZŁ (przy zakupie 4 dermatoskopów) lub 80 175 ZŁ ( przy zakupie 5 dermatoskopów)

2. Akcje profilaktyczne

Akcja skierowana do 180 mieszkańców będzie przeprowadzona przez 5 lekarzy w ciągu 6 godzin. W ciągu 1 h lekarz zbada 6 pacjentów ( co 10 min pacjent).

Cena za 1h pracy lekarza – 20 zł * 6 h akcji = 120 zł

Akcja dla 180 osób przeprowadzona będzie przez 5 lekarzy = 5 * 120 zł= 600 zł

Wykład dotyczący odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej =100 zł

Ceny dojazdu 150 zł



ŁĄCZNA KWOTA : 850 ZŁ

Źródła finansowania

Źródło finansowania

Rodzaj kosztów

Kwota

Samorząd Województwa Kujawsko - Pomorskiego

Zakup sprzętu medycznego (wideodermatoskop szt. 1, dermatoskopy szt. 4)

78.600 zł

Samorząd Miasta Chełmna

Akcje profilaktyczne

1.700 zł

Samorząd Miasta Grudziądz

Akcje profilaktyczne

1.700 zł

Samorząd Powiatu Żnińskiego

Akcje profilaktyczne

850 zł

Samorząd Gminy Stolno

Akcje profilaktyczne

850 zł

Samorząd Gminy Lisewo

Akcje profilaktyczne

850 zł

Samorząd Gminy Kijewo Królewskie

Akcje profilaktyczne

850 zł

Samorząd Gminy Chełmno

Akcje profilaktyczne

850 zł

Samorząd Gminy Papowo Biskupie

Akcje profilaktyczne

850 zł

Samorząd Gminy Unisław

Akcje profilaktyczne

850 zł

Samorząd Gminy Golub - Dobrzyń

Akcje profilaktyczne

1.700 zł

Samorząd Powiatu Golub - Dobrzyń

Akcje profilaktyczne

1.700 zł

Samorząd Powiatu Nakielskiego

Akcje profilaktyczne

1.700 zł

Razem

93.050 zł




Na 1 osobę

Na 100 osób


2.000 zł

200.000 zł

38 zł

3.800 zł


Ocena:

Ocena realizacji i efektywności programu dokonywana będzie 1x w roku przez Departament Zdrowia na podstawie wyznaczonych wskaźników.



Partnerstwo:

Program ma charakter wieloletni i jest programem otwartym. W roku 2007 program realizowany będzie na podstawie umowy partnerstwa przez Samorząd Województwa Kujawsko – Pomorskiego i następujące samorządy terytorialne: powiat żniński, nakielski, golubsko – dobrzyński, miasto Chełmno, Grudziądz, gmina Stolno, Lisewo, Kijewo Królewskie, Chełmno, Papowo Biskupie, Unisław, Golub - Dobrzyń i przez Katedrę i Klinikę Dermatologii oraz Zakład Organizacji i Zarządzania w Ochronie Zdrowia Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy . W latach kolejnych do programu zapraszane będą kolejne samorządy



Koordynatorem programu będzie prof. dr hab. n. med. Waldemar Placek – kierownik Katedry i kliniki Dermatologii, konsultant krajowy w dziedzinie dermatologii


©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość