Strona główna

Z data złożenia wniosku (pieczątka I podpis) ałącznik nr 5 do Regulaminu


Pobieranie 36.88 Kb.
Data18.06.2016
Rozmiar36.88 Kb.

Z
Data złożenia wniosku

(pieczątka i podpis)

ałącznik nr 5 do Regulaminu



Rektor Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA


DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW

w roku akademickim 20…/20…


  1. Dane studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium:

    Nazwisko




    Imię







    Kierunek/Specjalność







    Rok studiów

     I  II  III

     I º  II º

    Nr albumu




    Forma studiów:  stacjonarne  niestacjonarne

    Adres stałego zameldowania:

    ulica







    Kod

    _ _ - _ _ _

    Miasto




    województwo







    Adres korespondencyjny:

     taki sam jak adres zameldowania

     Inny:

    ulica







    Kod

    _ _ - _ _ _

    Miasto




    województwo







    Telefon kontaktowy




    e-mail







  2. Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20…/20… na podstawie:

 wysokiej średniej ocen,

 osiągnięć naukowych,

 osiągnięć artystycznych,


(można zaznaczyć jedną lub więcej opcji)
wysokich wyników sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym.


OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w roku akademickim 20…/20…:

● uzyskałem/am wysoką średnią ocen: ………….. ;

● wykazałem/am się osiągnięciami naukowymi:…..…………………………………………………………………………… .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

● wykazałem/am się osiągnięciami artystycznymi:…..………………………………………………………………………… .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

● wykazałem/am się wysokimi wynikami sportowymi we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym: ………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz.553 z późn. zm.) – Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”- oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365 z późn. zm.) oświadczam że;



  1. Zapoznałem/am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach ustalonym w trybie art. 186 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym;

  2. wniosek o przyznanie w/w stypendium w roku akademickim 20…/20… złożyłem/am tylko na kierunku ………………………………………… w Uniwersytecie Jana Kochanowskiego w Kielcach

  3. zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 4 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. Nr 164 poz. 1365 z późn. zm.) i potwierdzam, że:  nie studiuję /  studiuję na innym kierunku (podać jakim) .................................................................. w uczelni (podać jakiej)..................................……........................................ oraz, że:  nie otrzymuję /  otrzymuję na w/w kierunku: stypendium rektora dla najlepszym studentów.

  4. zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 5 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. Nr 164 poz. 1365 z późn. zm) i oświadczam, że nie ukończyłem/am, do dnia złożenia wniosku o stypendium rektora dla najlepszych studentów innego kierunku studiów 1.

  5. zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 7 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. Nr 164 poz. 1365) i oświadczam, że nie pobieram świadczeń z pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku.

  6. podane powyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet moich danych osobowych zawartych we wniosku na potrzeby związane z przyznaniem i wypłatą stypendium rektora dla najlepszych studentów.
………................................................ ........................................................

miejscowość i data czytelny podpis studenta

Wypełnia pracownik Uniwersytetu ↓

Data złożenia wniosku w dziekanacie:
……………………….. ...........................................................

data pieczęć i podpis pracownika

Stwierdzam, że średnia ocen studenta za rok akademicki 20…/20… wynosi (do dwóch miejsc


po przecinku
): ..................., co stanowi . punktów. Student zaliczył do 30 września br.
I  II  III  rok  Iº  II º studiów w roku akademickim 20…/20….

Kielce, ….............................. .......................................................................................



podpis i pieczęć pracownika jednostki prowadzącej kierunek studiów

Stwierdzam że student wykazał się osiągnięciami naukowymi, artystycznymi lub wysokimi wynikami sportowymi uprawniającymi do przyznania stypendium rektora dla najlepszych studentów ……..….. stopnia (uwzględnione osiągnięcia lub wyniki……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………)co stanowi pkt.

Kielce,……............................. .......................................................................................

podpis i pieczęć dyrektora/kierownika właściwej jednostki organizacyjnej UJK Kielce

Ogólna suma uzyskanych punktów przez studenta:

.......................................................................................



podpis i pieczęć pracownika jednostki prowadzącej kierunek studiów

 Przyznaję stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20…/20… w wysokości ………… zł.

 Nie przyznaję stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20…/20…




pieczęć i podpis Rektora
…………………………….

1 nie dotyczy osób, które kontynuują studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra, jednakże nie dłużej niż przez okres trzech lat;




©snauka.pl 2016
wyślij wiadomość